＜記入例＆作成要領＞ 補助金交付申請書一括提出届の作成要領 【全体様式】 １）高度省エネ型（認定低炭素住宅、ゼロ・エネルギー住宅）共通の様式です。 グループ事務局にて作成してください。 ２）各様式の記入例を参照の上、２部作成し１部を提出してください。 残りの１部は控えとして保管してください。 グループ事務局の担当者とは控えがあることを前提として審査の質疑のやり取りを致します。 ３）申請書は、初回のみＡ４紙製2穴フラットファイルに綴じて提出してください。 フラットファイルの表紙及び背表紙にグループ名等を記載して下さい。（下記参照） ２回目以降の申請は、ファイルにとじず、左上をホチキスでとじて提出してください。 ４）書類の大きさは原則としてＡ4とします。 ５）要求されていない書類は提出しないでください。 ■ 提出書類一覧 提 出 書 類（全体様式） 記入例 ① 補助金交付申請書一括提出届 例-交１ 補助金交付申請額の算出方法及び明細 例-交２ 様 式 様式１（省エネ） 原本 様式1（省エネ） 別表 ﾁｪｯｸ欄 □ □ ※以下②～③は該当するグループのみ添付 ② グループに関する計画変更を行った場合、評価事務局より 交付された変更承認通知書 写し □ ③ 採択通知書（表紙も含め一式添付） ※初回のみ添付 写し □ ④ 【全体様式】エクセルデータ （審査員から要請があり次第メールで送付） □ フラットファイルの表紙 背表紙側 補 助 金 交 付 申 請 書 【 全 体 様 式 】 ○ ○ ○ ○ 背表紙にもグループの 名称を明記 平 成 2 年 度 地 域 型 住 宅 グ リ ー ン 化 事 業 （ 高 度 省 エ ネ 型 ） 平成２7年度地域型住宅グリーン化事業 （高度省エネ型） 全体様式のみで、1冊の ファイルを作成して下さい。 補助金交付申請書 【全体様式】 地域型住宅の名称：△△△△△ グループの名称：○○○○ ■ グループ事務局による棟別様式の確認事項一覧 確 認 事 項 ﾁｪｯｸ欄 ① 棟毎に添付する「要件への適合確認書」【様式6（省エネ）】の内容を確認していますか □ ② ゼロ・エネルギー住宅の場合、エネルギー基準の算定方法をグループで統一していますか □ 様式１（省エネ） 例-交１（全体） 作成完了日若しくは、発送予定日 平成 ○○年○○月○○日 一般社団法人 環境共生住宅推進協議会 会 長 竹 中 宣 雄 殿 グループ代表者の所属先（法人名） 及び代表者名を記入 プルダウンより選択して下さい。 ・認定低炭素住宅を含む申請の 場合は該当する受付期間を選択 ・ゼロエネ住宅のみの申請の場合 は「ゼロエネのみ申請」を選択 グループ代表者 の 所 属 先 グル―プ代表者 の職名・氏名 株式会社 ○○○工務店 代表取締役 ○○ ○○ ㊞ 補助金交付申請書一括提出届 グループ代表者が所属する 会社の代表印を押印 採択を受けた「地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）」について、当グループの 中小住宅生産者等による補助金交付申請を行う別表の一覧に記載された対象住宅が、補助 対象となる住宅の要件や採択された要件等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適 合していることをグループとして確認し、補助金交付申請書及び添付書類一式が事実と相 違ないことを確約のうえ、一括して補助金交付申請書及び添付書類一式を提出いたします。 回を記入 補助金交付申請回 第 1 第１期申請 受付時期 回 記採択通知書に記載されたものと同じ内容を記載して下さい。 １．グループの概要 採択グループ番号 （下4桁） フリガナは自動化 フリガナ ○○○○ △△△△ 地域型住宅の名称 フリガナ □□□□□□□ グループの名称 実際に審査員と対応する担当者の名前を記入して下さい。 代行業者の場合は、代行業者名と担当者を必ず記入して下さい。 ２．グループ事務局（全体様式に係る事務連絡先） フリ 法 ガ 人 ナ 名 郵 便 番 号 カ ブ シキ カ イ シャ 市、区 連 絡 先 住所 東京都 電 ○○-○○○○-○○○○ 話 Email カンキョウ フ リ ガ ナ ハ ナ コ 環境 花子 担当者氏名 ○○○-○○○○ 都道府県 フリガナ コウムテン 株式会社 ○○○○工務店 ト ウ キョ ウト 町名、番号 シ ブ ヤ ク ジンナン 渋谷区 チョウメ バン ゴウ 神南○丁目○○番○○号 FAX ○○○○_○○○○＠○○.○○.○○ ○○-○○○○-○○○○ 様式１（省エネ） 別表 プルダウンから選択 ・補助金交付申請額の算出方法及び明細 第 1 回 補助金交付申請 No. 構成員 番号 事業者番号 (下５桁) グループの名称 (税抜、単位：千円) □□□□□□□ 区分 事業者名 例-交2（全体） 棟別様式の【様式3】の金額を転記すること。 邸名 工事 契約 申請 地域材加算額を除いた 補助金申請額(f) 補助対象工事費 事業費 認定 低炭素 ゼロエネ 建設費(a) 1 Ⅵ- 2 12345 グリーン工務店 △△△△様邸 新築 請負 □ ■ 22,000 18,150 2 Ⅵ- 4 22222 ｋｋｊホーム □□号地建売 新築 建売 ■ □ 17,000 14,495 3 Ⅵ- 5 20777 共生建設 ○○○○○様邸 新築 建売 □ ■ 19,000 17,650 4 Ⅵ- 55 35790 住宅工房○○ ××××様邸 改修 請負 □ ■ 25,000 認定 低炭素 掛かり増し 費用(d) ゼロエネ 地域材加算額(c) 調査設計 補助金交付申請額(ｇ) 認定 低炭素 ゼロエネ 計画費他 ※1 認定低炭素 1,650 1,000 0 100 0 6 Ⅵ- 8 Ⅵ9 Ⅵ- 1,100 1,484 0 0 1,484 3,500 1,650 0 0 1,650 【補助対象工事費 建設費（ａ）】 共同住宅の場合は、専用部分の床面 積の面積按分した金額を記入してくだ さい。 （【様式3】の算定金額を転記） 7 Ⅵ- 1,650 2,969 5 Ⅵ- 住宅1戸につき1行記入して下さい。 （共同住宅についても同様） ゼロエネ 各事業者の事業者番号が決定するのは、 採択から約1か月後になります。 それまでに交付申請をする場合は この欄は空欄にてご提出ください。 10 Ⅵ- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 今回の交付申請合計棟数 1 3 今回の交付申請合計金額 100 0 0 1,100 4,784 前回までの合計棟数 0 0 前回までの合計金額 0 0 0 0 0 累計棟数 1 3 累計金額 100 0 0 1,100 4,784 1,100 8,750 0 3,966 採択棟数 5 採択通知に記載されている配分額 （地域材加算額を含む） 次回以降の申請利用可能額 ※1 調査設計計画費及び効果の検証費については、特に必要があるものとして審査委員会により認められた場合に限り申請が可能です。
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