小金井市立清里山荘利用申込書（兼承認書） 指定管理者 （株) 旺 栄 シンワ （株）フードサービス 年 下記の通り利用の申込申請を承認します 利用人数 年 月 日（ 総数 利用者内訳 希望部屋数 男 名 昼 夜 団体の場合は団体名（ ） から 男子 名 名 市内 高校 女 女子 市外 男 名 市外 大人 女 名 高校 年 月 ） 日（ 男子 名 名 市内 中学 女子 男子 名 市外 女子 名 中学 一般棟 団体棟 ） まで 泊 日 男子 名 名 市内 小学 男 名 名 市内 幼児 女子 女 名 男子 名 市外 男子 名 市外 男 名 女子 名 小学 女子 名 幼児 女 名 部屋 部屋（11 月から 3 月まで閉鎖） 月 日 朝 食事数 （食） FAX 名 市内 大人 1 日目 日 殿 申込者氏名 住所 電話 利用日 月 2 日目 月 日 3 日目 月 日 4 日目 月 日 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 大人 子供 幼児 八 八 八 美 美 美 ＊ 昼食希望の場合は、５食以上からお受けします〈別紙特別料理申込書参照〉 ＊ 大人の夕食は八ヶ岳（2,520 円）・美の森（1,470 円）のどちらかをお選び下さい。《消費税込み夕食のみの価格です》
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