患者基礎情報シート 1

患者基礎情報シート１
患者氏名：
生年月日：
年
月
日
以下の情報について、ご記入ください。あるいは該当するものを○で囲んで下さい。別紙に記
載いただいている場合には、（□別紙に記載）の□にチェックを入れて下さい。
【現在の内服など薬剤使用に関して】
①使用禁忌薬剤
（□別紙に記載）
②定期内服薬、定期外用薬
③頓用薬
（□別紙に記載）
（□別紙に記載）
・発熱時
（
℃以上で使用）
・何度以上あるいはどのような状態で感染症などによる発熱を疑うべきでしょうか
・けいれん時（□別紙に記載）
日頃の発作の様子（発作型、持続時間、頻度）とどのような場合に頓用薬を使用するか
ご記載ください
【排便と排尿等】（□別紙に記載）
・便性状と排便回数
・排便調整：何日間便秘であれば、何日目にどのような処置（内服、あるいは浣腸等）を行
うべきかご記載下さい
・排尿
自
導
尿：
尿：
無
無
・
・
有
有（
時間以上で実施）
患者基礎情報シート２
【呼吸状態など】
（□別紙に記載）（呼吸器設定表など適宜添付して下さい）
気管切開：無・有 ( 喉頭気管分離：無・有 )
気管カニューレ装着：無・有
種類：
内径：
mm、外径：
mm、カフ：無・有（空気
人工呼吸器使用：
種類：
設定：
無・
SpO2 許容下限値：
ml）
有
(
)%
酸素使用：無・有
使用方法・流量・濃度：
開始条件：
最大流量・濃度：
吸
引：無・
実施頻度等：
有
吸
入：無・
実施頻度等：
吸入薬：
有
【食事について】（□別紙に記載）
食物アレルギー：
無・
有、除去内容
①経口摂取者
摂取時間：約 (
) 分
摂取方法：自立・部分介助
体位・介助方法・注意点等：
・
全介助
食事形態：（主食）・普通・軟飯・全粥・ミキサー粥・その他
（副食）・普通・キザミ食・ペースト食・ムース食・その他
食事用具：箸・スプーン・コップ・ストロー・ピジョン・その他
開口能力：
咀嚼能力：
嚥下能力：
良好
良好
良好
・やや不良・
・やや不良・
・時間がかかる
水分摂取：
良好
・嫌がる
トロミ
：
無
・有
不良
不良
・むせやすい
患者基礎情報シート３
②経管栄養者（経口摂取との併用の場合も含む）
胃あるいは十二指腸管留置：無・有
種類：
サイズ：
挿入長：
cm、チューブ先端位置：胃・十二指腸・その他（
胃
腸
瘻：無・
種類：
サイズ：
交換間隔：
瘻：
無
・
）
有
、固定水：
ml
、固定水：
ml
有
種類：
サイズ：
交換間隔：
注入メニュー：種類、量、開始時刻、注入時間、体位などについてご記入下さい。
消化管出血：無・時折あり
対処方法：
嘔
吐：
無・時折あり
対処方法：
胃食道逆流：
無
・
・
頻回にあり
頻回にあり
・有
【現在の体位・移動能力など】（□別紙に記載）
＊該当するものを○で囲んでください。
安静時体位：座位・臥位・その他
移動：歩行：つかまり立ち・四つ這い・ずり這い・不可
移動補助具：不要・車椅子・電動車椅子・その他
自宅ベッド：通常ベッド・柵付ベッド・高柵付ベッド・
寝返り
：有・無
定頸
：有・無
その他
以上です。なお、出生前、新生児期～乳児期、幼年期以降の病歴、合併症、その他患者さん
の診療において特に注意すべき点などは、通常の診療情報提供書にご記入いただけますようお
願い申し上げます。

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