平成 27年度実習指導者事前アンケート氏名「実習指導の実際（演習）」は、グループ方式で進めていきます。その、グループ編成にあたり参考にしますので、下記についてお答えください。・臨床経験年数（）年・実習指導者経験年数（・臨床経験領域と実習指導者経験領域等の年数内訳臨床経験領域臨床経験年数）年実習指導者経験年数１．実習指導にあたって悩んでいること、困っていることは何ですか。これから、指導者になられる方は指導にあたり、不安なことなどを書いてください。２．日頃、実習指導をすることに対して、どの様な思いで指導していますか。これから、指導者になられる方は、どの様な思いで指導したいと考えていますか。３．「実習指導の実際（演習）」では、領域を設定して実習指導案を作成します。どの領域について指導案作成を行いたいか希望する領域を選んで下さい。下記の表に「第 1希望」は「 1」、「第 2希望」は「 2」、「第 3希望」は「 3」を記入下さい。急性期回復期慢性期終末期成人看護学老年看護学精神看護学基礎看護学在宅看護論小児看護学母性看護学＊できるだけ、受講者の皆さんのご希望を優先したいと思いますが、人数の調整がつかない場合は、第 2希望・第 3希望になる場合もありますのでご了承下さい。様式 1 受講申込書私は、平成 27 年度長崎県実習指導者講習会の受講を希望しますので、実習指導者講習会受講者調査表を添えて申し込みます。平成 27 年長崎県看護キャリア支援センター長月日様現住所〒フリガナ氏名印様式 2 平成 27 年度実習指導者講習会受講者調査表（保健師、助産師、看護師）生年昭和月日平成フリガナ氏名フリガナ日生歳（平成 27 年 10 月 1 日現在） ℡ 設置主体フリガナ名月〒現住所勤年称務フリガナ先所在地区分最終一般学専門歴（注 1）取得免許講習会受講状況注2 〒 ℡ 学校（養成所）名保健師名年・助産師称月施設・卒修業年限卒中退別年月年卒・中退昭和･平成年月年卒・中退昭和･平成年月年卒・中退（該当するものにすべてに○を付けてください）催名年月昭和･平成看護師主業期職間名受診療科目講場所勤務年数年月職歴経験年数注3 保健師（年）助産師（師（婦）長（年）主任（実習指導の経験：受講動機有（自分で選んだ・上司の勧め年）・駐車場の利用年）看護師（年）その他（無年））（年）現在の指導担当領域：希望する・希望しない初日昼食（10/15）希望する・希望しない ※実習指導に関する悩みや課題、また、講習会への希望等がありましたら、簡潔にご記入ください。 ※この調査表は、受講希望者本人が記入してください。注 1：学歴の専門の欄については、学部･学科名まで記入してください。注 2：看護教育に関連する講習会の受講状況を記入してください。注 3：経験年数は看護師免許取得後の年数を記入してください。様式3 推薦書平成 27 年長崎県看護キャリア支援センター長月日様施設の名称：施設の住所：施設長名：印平成 27 年度長崎県実習指導者講習会の受講者を、次のとおり推薦します。推薦順位氏名推薦理由様式4 平成 27 年長崎県看護キャリア支援センター長月日様養成所の名称：養成所の住所：養成所長名：平成 27 年度長崎県実習指導者講習会の申し込みについてこのことについて、下記のとおり申し込みますのでよろしくお願いいたします。記優先順位氏名所属備考