（　予約　・　変更　）　確認申込書受付案内板掲示名連絡様　立佞武多の館　〒037‐0063　青森県五所川原市大町21‐1 TEL 0173-38-3232 FAX 0173-38-4646 お申込者〒（請求先）お問合せ先 TEL　‐　‐ FAX　‐　‐ ◆・◆・◆　ご利用についてお願い　◆・◆・◆ ①物品販売・予約販売・入場料の徴収など営利を目的としたご利用の場合は下記（　）内の料金となります。 ②会場設営はお客様にお願いしております。 ③駐車場利用料は有料です。（駐車場営業時間　9:00～19:00　※冬期間（１０月～３月）は9：00～17：00の営業です）（1時間200円・30分超過毎100円　ただし有料施設のご見学、2,000円以上のお食事・お買物をされた場合には2時間無料） ■ご利用日時　※連続利用日は最長5日とさせていただきます。年　月　日（ご利用会場）　～　月　日（）日間時間：～： 6Fラウンジ・ 5F会議室1 ・ 5F会議室2 ・ 4F練習室1 ・　4F練習室2　番号ご利用備品個数年　月　日（ご利用会場）　～　月　日（）日間時間：～： 6Fラウンジ・ 5F会議室1 ・ 5F会議室2 ・ 4F練習室1 ・　4F練習室2　番号ご利用備品個数年　月　日（ご利用会場）　～　月　日（）日間時間：～： 6Fラウンジ・ 5F会議室1 ・ 5F会議室2 ・ 4F練習室1 ・　4F練習室2　番号ご利用備品個数年　月　日（ご利用会場）　～　月　日（）日間時間：～： 6Fラウンジ・ 5F会議室1 ・ 5F会議室2 ・ 4F練習室1 ・　4F練習室2　番号ご利用備品個数年　月　日（ご利用会場）　～　月　日（）日間時間：～： 6Fラウンジ・ 5F会議室1 ・ 5F会議室2 ・ 4F練習室1 ・　4F練習室2　番号ご利用備品個数 ■貸　室広さ 9:00‐12:00 13:00‐17:00 18:00‐21:00 9:00‐21:00 階貸室名練習室1 40名 2,400 2,400 3,200 8,000 4 (フロア) 90㎡ (12,000) (16,000) (12,000) (40,000) 階練習室2 75名 3,000 4,000 3,000 10,000 (フロア) 198㎡ (15,000) (20,000) (15,000) (50,000) 2,000 1,500 5,000 会議室1 20名 1,500 (7,500) (10,000) (7,500) (25,000) 5 (カーペット) 57㎡階会議室2 20名 1,500 2,000 1,500 5,000 (カーペット) 57㎡ (25,000) (7,500) (10,000) (7,500) 有料備品料　金ビジュアルプレゼンター(映像取込カメラ) ¥1,000 データプロジェクタ(映写機) ¥1,000 テレビ(36インチ)・ビデオデッキセット ¥1,000 ¥2,000 グランドピアノ：ラウンジのみ ※ピアノの調律はお客様にお願いしております。 ⑤ マイクセット(マイク2本)：4階のみ ¥1,500 ⑥ 追加マイク(コード付) 1本￥500 ⑦ 簡易マイク(コード付マイク1本) ¥500 ⑧ ステージ　120cm×240cm １台\500 ※14:00-17:00 ★17:00-21:00 ⑨ スクリーン 147×197 ¥1,000 ⑩ 小　115×175 1枚\300 ★8400 6 ラウンジ 80名無料発表会等 ※6,300 パネル階 (椅　子) 396㎡ (6300) ※(18,900) ★(25,200) ⑪ 1枚\500 大　95×228　：1階のみ ◆　ご予約頂きありがとうございます。上記内容にて承りました。　◆ ◆ご清算金額 ① ② ③ ④ 無料備品 ⑫ テーブル ⑬ イ　ス ⑭ お茶セット ⑮ ホワイトボード ⑯ 演台支払方法随時現払・末日払・前払・請求室料備品合計