KURURU カード購入・変更申込書（兼登録情報変更申込書）（お読みください）本申込書にて KURURU カードをお申込みいただくと、KURURU 取扱規則、おでかけパスポート取扱規則および KURURU ポイント取扱規則に同意したものとみなします。【個人情報の取り扱いについて】本申込書に記入いただいた個人情報は、個人情報保護方針に基づき、厳正な管理を行います。記載された個人情報は、KURURU カード発行業務に使用するほか、KURURU カードの紛失など、お客さまへのご連絡の必要がある場合に使用いたします。共通使用欄（＊継続定期をお申し込みの方は、氏名、記入日のみ記入してください）性別男フリガナ氏名氏名女（西暦）生年月日年〒住所記入日（西暦）月 20 年月日電話歳）番号日（ - カード No. NA121 ⇒ ① 定期券を購入する方（継続定期をお申込みの方は、使用開始日と期間のみ記入してください）通常定期券特別定期券（共通定期を除き乗車区間の記入は不要）割引区分通勤・通学身体障害者割引バスで学校（年間通学定期券）往復・片道小児割引乗車区間路線 ① アルピコ路線 ② アルピコ・学校名犀北団地線・松代全線・浅川若槻共通定期(*) （乗継定期の場合のみ、②を記入してください。）長電バス乗車停留所降車停留所～線・長電バス乗車停留所降車停留所～線使用開始日（西暦） 20 備考（事務処理使用）年月 1 期間日・ 3 ・ 6 ヶ月（*）浅川若槻共通定期をお求めの場合は、バス会社と降車停留所（権堂・昭和通り・長野駅）をご記入ください。販売額 ⇒ ② 記名式カードを購入/カード種別変更の方【記名式カードを購入の方】（購入したいカードに○をしてください）カードの種別一般障害者小児障害者小児おでパ障害者介護者（引換券なし）【カード種別の変更の方】（変更後のカードに○をしてください）変更後のカード種別一般障害者小児障害者小児取扱者おでパ ⇒ ③ カードの解約・払戻 / カード再発行の方（該当するものに○をしてください）【カード解約・払戻しの方】【カード再発行の方】定期のみ定期払戻カード解約払戻しとカード解約事務処理使用紛失破損故障本人確認：□障害者手帳（身障・療育・福祉） □通学証明書 □保険証 □運転免許証 □住基ｶｰﾄﾞ □その他（代理人：□委任状 □代理人氏名・続柄（返金額：（・）円＝ﾃﾞﾎﾟｼﾞｯﾄ 500 円＋（受領額： □ﾃﾞﾎﾟｼﾞｯﾄ 500 円 □おでパ発行費 300 円 □手数料（）） □確認書類（）円刻印番号： NA ）円 □ ） - （）円 ⇒ ④ 登録情報変更の方（共通使用欄の変更箇所のみご記入ください）（2506）