学研広報室 使用申込担当 行 商品・出版物等 使用申込書（メディア向け） 媒体・番組名 ※媒体の種類に○を 映像媒体（ TV 番組 ・ 映画 ・ CM ・ ウェブ ・ その他） 紙媒体（ 新聞 ・ 雑誌 ・ムック・ 書籍 ・ ウェブ ・ その他） 2015 放送・掲載予定日 商品・出版物等を ※再使用有は○を 利用する媒体 年 月 日（ ） 再放送あり ・ DVD 等二次使用あり ・ ウェブでの二次使用あり ※再使用時には改めて申請が必要です 責任者 所属 印 氏名 役職 TEL 担当者 ※(企業・団体名) ※(所在地) 第三者が手続きを代行する 場合には※欄にもご記入く 〒 部署 電話 氏名 印 FAX ださい Eメール ① 使用希望商品・出版物の商品名・書名をご記入ください （書籍・雑誌・ムックは可能であれば使用希望の表紙、中面を添付してください） □商品名 （ ） □書名 ） （ □雑誌・ムック等の使用の場合、月号とページもご記入ください。 年 月号 頁 見出し＝〔 〕 ② 使用方法の希望をご記入ください （商品写真使用、書影使用、中面使用、記事使用、美術使用等） ③ どのような目的で使用されますか (番組およびコーナー企画、ページの企画テーマ、場面、出演者等使用イメージ がわかるように具体的に記入ください) ④ 媒体の放送・発行エリア、部数等をご記入ください。 ⑤ その他通信欄 （収録が●日なので急いでいる、画像データは●●のファイル形式を希望 等） 申請日 年 月 日 【注意事項】 以下の注意事項をご確認のうえ、ご了承いただきましたら、□へチェックを入れ、社名、氏名をご記入ください。 １．再使用、媒体を変えての使用等お申込み内容と異なる使用につきましては、改めて申し込みください。 ２．学研グループとその関係者の名誉・信用や、品位を損ねるような使用はお断りいたします。 ３．著作権法等の法令に従って使用してください。 ４．使用の際は、原則として、使用商品・出版物の名称、書名、社名等のクレジットをご掲載ください。 ５．商品・出版物を改変しての使用は不可といたします。商品・出版物の趣旨が歪曲されるような使用法は不可といたし ます。 ６．使用希望の内容のなかに、学研グループが著作権等の権利を保有しないものが含まれる場合は、申請者の責任で 別途権利者から許諾をとってください。 ７．６の許諾の不備等、使用によって生じたトラブルは、申請者の責任において解決いただきます。これに関連して学研グ ループが損害を被った場合には、申請者にその損害を賠償していただきます。 ８．弊社が使用を許諾した後に、本申込書と異なる使用、本注意事項に反する使用が判明した場合、使用許諾を取消し ます。また、その使用によって学研グループが損害を被った場合には申請者にその損害を賠償していただきます。 ９．公序良俗に反する行為、違法行為、それらにつながる可能性のある使用方法などの場合、使用をお断りいたします。 □ 以上の注意事項を了承しました。 社名／ 氏名／ ※本申込書に記入された個人情報は厳重に管理し、弊社から連絡を差し上げる目的以外で使用することはありません。 学研広報室 〒141‐8510 東京都品川区西五反田 2－11－8 電話：03‐6431‐1059 Email：[email protected]
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