（様式第２号）
※許可番号
―
指定口座届出書
熊谷市商品券発行事業実行委員会
会長　大久保　和政　様
平成　年　月　日
下記の口座を、熊谷市プレミアム付商品券及び「まち元気」熊谷市商品券の換金
受入れ口座に指定します。
ふりがな
事業所名
ふりがな
印
代表者名
銀行名
・埼玉りそな銀行　・武蔵野銀行
・埼玉縣信用金庫　・熊谷商工信用組合
・その他 〔　〕
支店名
科目
本店　・　支店
普　通 ・　当　座
口座番号
（右づめでご記入ください）
ふりがな
口座名義
注意事項
・上記の４金融機関以外での指定を希望する場合は別途送金手数料が必要となります。その場合、
送金手数料は加盟店負担とさせていただきます。
・お届けの口座内容が相違すると振込できませんので、預金通帳等でご確認を願います。
・本届出書を提出して頂きませんと「加盟店」としての登録が完了しませんので必ずご提出ください。
・ご記入いただきました情報は、本事業以外では利用したしません。
・また、「個人情報保護法」に従い適正な管理を行います。
・印鑑は、法人の方は法人印、個人の方は個人印をお願いいたします。（認印でもかまいません。）

プレミアム付き商品券ご利用可能店舗一覧表

東京 - トーマツイノベーション株式会社