出生前診断をご希望される方へ
当院で行っている検査は２種類あります
① 血液検査／クワトロ検査
（20000 円
自費 別途消費税）
妊娠１５週から
② 羊水検査
（140000 円
自費
別途消費税）
妊娠１６週から
★新型出生前検査（ＮＩＰＴは行っていません）
当院では まず事前に検査につき説明させていただいてから
承諾書をいただき
検査を行います
（初診料
事前の検査説明に時間がかかりますので
3050 円
予約が必要です
直接 045-948-2567 にお電話をください
予約システムは使用しないで下さい
お電話で 以下をお伝えください
①出生前診断希望であること
②現在の妊娠週数
スタッフが説明の日時を調整します
当日この用紙を印刷し
御持参ください
お名前
生年月日
年
月
日
分娩予定日
年
月
日
合併症はありますか？
なし
歳
あり
出生前診断を希望する理由
① 自分の年齢
③ その他
②
ダウン症の身内の方がいるため
消費税込）
（約 25 分）