【保険者の皆様へ】 「オンラインによる請求前の資格確認」のご案内 ◎「オンラインによる請求前の資格確認」は、被保険者資格の点検をめぐる保険者及び保険医療機関等の事務処理負担の軽減を図る ことを目的として、電子レセプト（ＣＳＶ情報）をオンライン請求システムにより受領している保険者（公費負担医療の実施機関を除 く。）のうち、支払基金に当該資格確認の実施申込された保険者を対象に、平成23年10月から実施しております。 オンラインによる請求前の資格確認の実施により 保険者のみなさまにメリットが生まれます。 1 「オンラインによる請求前の資格確認」のメリット メリット1（事務処理負担の軽減） 再審査請求に係る事務処理負担が大幅に軽減されます。 メリット2（立替払いの減少・防止） 診療報酬と事務費を一旦支払ってから数か月後に精算されることを防ぐことができます。 メリット3（再請求の迅速化） 迅速に医療機関から正しいレセプトが提出されることにより、保険者へ早期にレセプト が届きます。これにより、被保険者等に係る医療費（診療報酬）の確定が早くなります。 そのほか・・・ ● 早期に医療機関へ返戻し、確認・訂正いただけるため、資格誤りレセプトそのものが減少します。（※１） ● 保険者へ配信する資格情報ファイルには、「請求点数」も記録されているため、次月にお支払いただく 診療報酬額の概算に活用できます。（※２） ※１ 資格誤りレセプトを早期の段階（保険者への請求前）で医療機関へ返戻しますので、医療機関において、請求月の翌月には当該レセプトの確認及び訂正が可能となります。 これにより、翌月診療分から正しいレセプトが提出されるようになるため、資格誤りレセプトそのものが減少します。 請求前の資格確認では、電子レセプトから資格情報ファイルを作成し、保険者へ配信します。この資格情報ファイルには「請求点数」が記録されていますので、次月に支払う こととなる診療報酬額の概算などに活用できます。 ※２ 2 オンラインによる請求前の資格確認の実施状況（全実施保険者） 原審査の段階で、保険者に受給資格の確認を求めることにより、平成２７年４月 審査分で約１１７，０００件の資格関係誤りに係る再審査請求を未然に防止。 平成２７年４月審査分 資格情報配信 保険者 保険者数 協会けんぽ 返 件数 保険者数 戻 件数 点数 1 35,702,854 1 62,840 80,487,675 共済組合 241 472,448 213 1,820 2,012,252 健保組合 476 17,561,874 453 52,190 56,206,380 合計 718 53,737,176 667 116,850 138,706,307 注１ 資格情報配信・・・保険者が、支払基金の作成した資格情報をダウンロードした数 （請求前資格確認の実施を申し出た791保険者のうち、718保険者が 資格情報をダウンロードしている） 返戻・・・・・・・・・・・保険者から送信された返戻情報を基に返戻となった数 注２ 保険者数は、廃止・新設による新旧の保険者番号による資格情報作成分を含む。 医療機関へ約13,900万点返戻 これは、医療費ベースで約13.9億円に相当 資格関係誤りに係る再審査請求件数の減少 資格関係誤りに係る再審査請求件数の比較 平成２２年度（１ヶ月平均） 325,476件 平成２７年４月 147,830件 １７７，６４６件減少 3 オンラインによる請求前の資格確認の実施状況（実施保険者の実例） 請求前の資格確認を実施している健康保険組合の実例 医科歯科調剤計 （件） 700 （千円） 原審査 資格返戻件数 請求前資格確認 開始月 600 請求前資格確認返戻件数 請求前資格確認返戻金額 10,000 9,000 8,000 500 7,000 6,000 請求前の資格確認により、 390件（約372万円）の レセプトを資格返戻。 400 300 4,527 5,000 3,563 3,720 3,556 2,739 2,328 200 4,000 2,814 486 486 390 2,283 376 311 70 63 71 26年 4月 26年 5月 26年 6月 1,000 85 46 26年 7月 2,000 314 100 0 3,000 408 318 59 49 26年 26年 8月 8月 79 60 70 62 64 0 26年 9月 26年 10月 26年 11月 26年 12月 27年 1月 27年 2月 169 149 140 120 27年 3月 0 0 185 100 1,000 167 2,000 200 492 514 2,442 512 515 2,002 1,996 1,771 3,000 2,759 557 4,000 614 300 4,784 400 5,000 4,865 5,085 5,031 5,660 請求前の資格確認の実施により、再審査に よる資格返戻件数の減少効果が見られます。 6,000 7,000 500 6,384 8,000 600 再審査 700 9,278 再審査資格返戻件数 9,000 再審査資格返戻金額 （件） （千円） 10,000 ※ 資格返戻件数と再審査資格返戻件数には紙レセプトによる返戻件数を含みます。 ※ グラフ上の年月は、医療機関から請求されたレセプト（原審査）及び保険者から再審査請求されたレセプト（再審査）を返戻処理した年月を表します。 4 オンラインによる請求前の資格確認を実施している保険者の皆様の感想 請求前の資格確認を実施している保険者のうち、平成２６年度に８４の保険者を訪問させていただき、感想をうかがいました。 そのうち、約８割の保険者から「効果が得られた」との回答をいただきました。 ■ 請求前資格確認を実施しての感想 感 想 保険者数 ① 概ね予想どおりの効果が得られた 47 ② 当初予想以上の効果が得られた 23 ③ 実施以前と比較して効果（業務量の軽減等）が見られない 5 ④ その他 9 約８割の保険者の皆様から、請求前 資格確認の実施に「効果が得られ た」との回答をいただきました。 ■ 効果が得られていると回答された保険者の主な感想 ● 再審査申し出に係る処理時間が軽減された ● 資格に係る再審査の申し出件数が減少した ● 医療機関への電話照会等が減少した ● 資格喪失後の受診・旧証によるものによる資格返戻が減少した ● 確認作業が二度手間になると考えていたが、システムチェックが容易で、特に手間がかからなかった ● 資格関係に不備のあるレセプトの診療費・事務費を支払うことがなくなった ● 本人・家族の誤りがほぼなくなった ■ システム改修の有無と改修による費用対効果に関する感想 システム改修 改修あり 改修なし 回答なし 42保険者 36保険者 6保険者 効果あり 28保険者 効果なし 0保険者 まだ分からない 回答なし 11保険者 3保険者 約４割の保険者において、システム改修を行わず、 汎用アプリケーション等（Excel、Access）を活用 し請求前資格確認を行っているとの回答をいただき ました。 また、システムの改修を実施した約７割の保険者の 皆様から、システム改修による費用対効果が得られ たとの回答をいただきました。 請求前の資格確認により、正しいレセプトが早期に届きます。 5 資格関係誤りレセプトの流れ 【オンラインによる請求前の資格確認を実施している場合】（例） 4月 月 医療機関 5月 ⑤ 電子 レセプト 6月 7月 8月 支払基金 返戻情報 ファイル 15日～21日頃 電子 レセプト （誤） ⑥ ③ 保険者は、資格確認運用期間（15日か ら21日頃）に支払基金へ「返戻情報 ファイル」を送信します。 電子 レセプト （正） ④ 保険者は、「返戻情報ファイル」を送 信した翌月の8日から月末までに「結果 情報ファイル」を取得します。 ⑦ ② 保険者 ④ 結果情報 ファイル ⑤ 支払基金は、医療機関へ資格関係誤り の電子レセプトを返戻します。 ※2 ⑥ 医療機関は、支払基金へ資格情報を訂 正した電子レセプトを再提出します。 電子 レセプト （正） 8日～月末 15日 11月 ② 支払基金は、15日に保険者へ「資格情 報ファイル」を配信します。 ③ 資格情報 ファイル 10月 ① 医療機関は、支払基金へ電子レセプト を提出します。 ※1 ① 電子 レセプト 9月 ⑦ 2か月後に正しいレセプトが届きます。 ※１ 誤ったレセプトは、医療機関から提出された月の翌月に返戻します。 ※２ 正しいレセプトは、当初医療機関から提出された月の2か月後に届きます。 【オンラインによる請求前の資格確認を実施していない場合】（例） 4月 月 医療機関 5月 6月 7月 電子 レセプト ④ 8月 電子 レセプト （誤） 支払基金 ③ 保険者は、支払基金へ資格関係誤りの ある電子レセプトを再審査請求します。 電子 レセプト （正） ④ 支払基金は、医療機関へ資格関係誤り のある電子レセプトを返戻します。 ③ ② 保険者 ※1 電子 レセプト （誤） 11月 ② 支払基金は、保険者へ翌月8日から10日 までに電子レセプトを配信します。 ⑤ 電子 レセプト （誤） 10月 ① 医療機関は、支払基金へ電子レセプト を提出します。 ① 電子 レセプト 9月 ⑥ 再審査請求 ※2 電子 レセプト （正） ⑤ 医療機関は、支払基金へ資格情報を訂 正した電子レセプトを再提出します。 ⑥ 4か月後に正しいレセプトが届きます。 保険者により再審査請求する時期は異なります ※3 ※１ 誤ったレセプトは、一旦保険者へ請求することになります。 ※２ 正しいレセプトは、当初医療機関から提出された月の4か月後に届きます。 ※３ 保険者が再審査請求するまでの間は、診療報酬等の立替払いが続きます。 ◎支払基金ホームページでは、「オンラインによる請求前の資格確認」に係る届出関係や記録条件仕様などの情報についても掲載を行っています。 ご不明な点がありましたら、最寄りの支払基金支部へ照会願います。 支払基金 検索 ◎支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/） トップページ＞レセプト電算処理システム＞オンライン請求＞保険者・実施機関に係るオンライン請求＞5.オンラインによる請求前の資格確認
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