産後ケアセンターの実際と 今後のあり方 報告書 目次 特別講演会「産後ケアセンターの実際と今後のあり方」・・・・・Ｐ1 産後ケア施設見学報告 ・・・・・・Ｐ11 視察先資料 産後ケアセンター桜新町（東京都世田谷区）・・・・・・Ｐ17 聖路加産科クリニック（東京都中央区）・・・・・・・・Ｐ27 とよくら産後ケアハウス（東京都港区）・・・・・・・・Ｐ36 特別講演会 「産後ケアセンターの実際と 今後のあり方」 講師：恩賜財団母子愛育会 総合母子保健センター 所長 中林 正雄 先生 日時：平成 27 年 6 月 17 日（水） 場所：富山大学附属病院 2 階 臨床講義室 1 1 日時：平成27年6月17日（水）18：00～20:00 場所：富山大学附属病院2階 臨床講義室１ 恩賜財団母子愛育会 総合母子保健センター 所長 中林 正雄 先生 これまで日本の「お産」は、母子の安全性に主眼が置かれ、妊産婦のメンタルヘ ルスケア体制は、ほとんど行なわれてきませんでした。産前から産後へと劇的に変 わる「心」と「身体」の変化に「育児」というストレスが加わり、出産後の悩みは 大きなものです。海外では出産後のメンタルヘルス体制として産後ケアハウスを設 置し、母体の体力、気力を回復させ、育児の不安を解消させています。ようやく日 本でも厚生労働省、日本産婦人科医会が協力して、妊産婦メンタルヘルスケア推進 事業が推進されることになりました。 今回、愛育病院の中林正雄先生にお話しして頂くことになりました。 またとない機会ですので、助産師、保健師、産婦人科医、小児科医、総合診療医、 精神科医、医学部学生、行政の方々の参加をお願いします。 （産科婦人科学 主催：とやま総合診療イノベーションセンター お問い合わせ連絡先： TEL（076）415-8867 教授 齋藤 滋） センター長 村口 篤 副センター長 山城 清二 ≪担当：高木、川口≫ 2 特別講演「産後ケアセンターの実際と今後のあり方」参加者 日時 平成27年6月17日（水） 18：00～ 講師 中林 正雄 先生 受講者 学内 57 名 学外 55 名 112 名 計 【学内】 57 名 学生 13 名 産婦人科 15 名 精神科 1名 母性看護学 3名 助産師 6名 看護師 2名 総合診療部 4名 富山プライマリケア講座 1名 研修医 4名 その他 8名 【学外】 55 名 厚生連高岡病院 3名 吉本レディースクリニック 4名 吉江レディースクリニック 3名 井本産婦人科 1名 富山赤十字病院 3名 富山市民病院 8名 富山県立病院 1名 高岡市民病院 1名 砺波市健康センター 2名 砺波厚生センター 2名 富山市北保健福祉センター 1名 富山市中央保健福祉センター 7名 富山市西保健福祉センター 3名 富山市大沢野保健福祉センター 1名 富山市保健所 2名 舟橋村役場 1名 入善町役場 5名 富山県健康増進課 1名 高岡市健康増進課 1名 その他 5名 3 【写真集】 4 2015年6月17日 富山大学 産後ケアとは 今なぜ産後ケアセンターか 国の施策 現状と問題点 産後ケアセンターの実例紹介 今後の可能性 日本の周産期医療の現状と展望 母子愛育会総合母子保健センター 中林正雄 母親の健康支援 （子宮の回復、母乳分泌、食事、睡眠など） 母親の心のサポート （精神的不安、育児不安など） 育児支援 （親子の愛着形成、育児相談、授乳指導、 発育チェックなど） 親としての自立、社会復帰への支援 （母親の孤立防止） 妊娠から出産・育児期にある母親を、 自治体・医療施設・母子保健の専門 職が、多方面から支援すること。 核家族化・少子化が進行する中、妊娠・出産・育児期 の家族を社会全体でサポートすることの重要性が認 識されてきた。 分娩施設の集約化により、産後の入院期間が短縮化 され、妊産婦の体調の回復、また育児技術の習得に 慣れる前に退院することになり、色々な不安を持って 家に帰ることになっている。 日本においては、産後は里帰りしてケアを受けること が多かったが、出産年齢の高齢化などから、家族の 支援が望めないケースが増えてきた。 出典：厚生労働省平成26年度福祉行政報告例 5 望まない妊娠 10代出産の経験 妊婦健診の未受診 母子健康手帳未発行 約70％ 約40％ 平成26年度における20-49歳の女性の 自殺数は “3,243名” 約90％ うち家庭問題は729名 子育ての悩みは106名 虐待死する子供の約4割が0歳児であり、そ の多くが実母によるものである。 産後に約1割の母親が“産後うつ”を発症して いる。 地域における少子化対策の強化 地域少子化対策強化交付金 30.1億円 （平成25年度補正予算額） 結婚・妊娠・出産・育児までの「切れ目のない支援」 を行うことを目的とした地域独自の先駆的な取組み を国が支援。 現在の日本は産後の母親に過度 の負担がかかる社会環境である。 産前・産後サポート事業、産後ケア事業等 （厚生労働省モデル事業） 2014年度からスタート （厚労省雇用均等・児童家庭局） 地域における切れ目のない妊娠・出産・育児支援 妊娠・出産包括支援事業 妊娠期から育児期に係る支援体制の充実 子どもの心の診療ネットワーク事業 児童虐待防止医療ネットワーク事業 平成27年度 平成26年度 959億円 959億円 次世代育成支援対策施設整備 60億円 35億円 児童虐待・DV対策等総合支援事業 52億円 37億円 4億円 0円 児童入所施設措置費等 児童相談体制整備事業 6 施設経営の問題点 法的根拠の未整備 事業実施の法的根拠：児童福祉法第34の8及 び社会福祉法第2条第3項第2号に規定する 「子育て短期支援事業」に準ずる。 建築基準法：児童福祉施設に準ずる。 消防法：宿泊施設に準ずる。 運営の法的根拠：旅館業法 食事提供：飲食店営業 保健所に提出 医療法適用外の施設が多い。 外部の小児科、産科と連携していることが多い。 形態：既存の助産所、医療施設を利用する ことがほとんど。中にはホテルを利用して 行っていることもある。 費用の問題点 費用が1泊数万円程度の 高額な場合が多いので、使いたくても使えな い現状にある。 「虐待のないまち世田谷」をめざして、 平成20年3月に開設された。 武蔵野大学と世田谷区の協働事業であり、 母子の宿泊・子育て支援施設である。 産後ケアセンター 子ども家庭支援センター 健康づくり課（世田谷区） 産婦人科、小児科の医療機関 7 人口：約87万人（平成25年） 東京で第1位 人口は増加傾向にある。 出生数：約7,700人 合計特殊出生率：1.03 高齢出産数（35歳以上）：約3,300人（全体の43％） 利用対象者：生後４か月未満のこどもとその母親、未就学児 利用金額：世田谷区民は一般料金の１割負担 利用方法：区の子ども家庭支援センターへの申込み 利用形態：宿泊－母子ショートステイ・兄弟ショートステイ 日帰り－母子デイケア・兄弟デイケア スタッフ：助産師（多くの助産師は非常勤であり、区での保健 師活動などをしている。）、保育士、心理士 年度 平成20年度 委託 263 自主 51 総計 314 平成21年度 441 56 497 平成22年度 531 71 602 平成23年度 683 51 734 平成24年度 800 75 875 平成25年度 905 149 1054 身体的疲労感 乳房の問題 精神的疲労 排泄の問題 食事の問題 利用者は産後 早期～２か月が多い。 デイケア、ステイ2～3泊が多い。 不妊治療、高齢出産、高学歴の利用者が多い。 祖父母も高齢、夫も多忙で育児協力者がいない。 育児技術に不慣れな母親が増加している。 心身の疲労があるが、完全母乳を強く希望している。 母乳育児をしつつ休息をとる生活ができない。 1. 湿疹 栄養問題 泣き 寝つき 発育問題 33.3％ 25.0％ 17.6％ 10.9％ 2.7％ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 産科医、小児科医、児童精神科医 助産師、保健師、看護師 臨床心理士、栄養士 ソーシャルワーカー、理学療法士 各種教室（ビックス、ヨガ、タッチケア、 離乳食等） 宿泊・入院施設 外来サービス 乳幼児健診 予防接種 発育相談 メンタルケア 育児相談 82％ 68％ 47％ 38％ 25％ 妊婦健診 産褥健診 母乳相談 公的支援・助成 自治体行政サー ビスの紹介 8 主任研究者：田村正徳 （埼玉医科大学教授 総合周産期母子医療センター長 分担研究者 中林正雄：母子愛育会総合母子保健センター所長 中井章人：日本医科大学産婦人科教授 鮫島浩：宮崎大学医学部産婦人科教授 戸苅創：名古屋市立西部医療センター・新生児医療センター所長 板橋家頭夫：昭和大学医学部小児科・新生児学教授 楠田聡：東京女子医科大学母子総合医療センター 教授・所長 広域ブロックでの人材育成 大学、周産期センター間での人材の交換プログラム 実施 地域の基幹病院の過重労働防止 →チーム医療の推進 周産期生涯研修の充実 →シュミレーターを多用する教育 e-ラーニングシステムの活用 助産師は看護学と助産学の専門家であり、 産科学の知識を備えている。 →産科医と多職種の円滑な人間関係構築に、 最適である。 より良い産科チーム医療のためには、助産師の専門 性を高め、卒後・生涯研修により最新の知識と経験を 習得する必要がある。 産科医と助産師が周産期医療についての知識と 価値観を共有する。 ・産婦人科診療ガイドライン－産科編 ・日本看護協会、日本助産師会ガイドライン 2. 互いの専門性を尊重し、それぞれの立場から妊産 婦を支援する。 3. 相互理解と信頼関係の醸成に努める。 産科医と助産師は価値感を共有しても立ち位置 は異なる。 1. 産婦人科医師は減少している。 （男性医師の減少が著明） 東京、大阪など大都市への若手産婦人科医の集中 が続き、地域格差は拡大している。 若手産婦人科医の半数が女性医師であるので女性 医師が働ける環境整備が急務である。 妊娠・出産時に助産師がつねに寄り添って支援して くれること。 異常時には産科医が迅速に適切な医学的処置を 行ってくれること。 →チーム医療が社会から求められている。 （全ての妊娠・出産が産科医と助産師のチーム医療に よって支援されることが望ましい） 9 東京母性衛生学会 東京母性衛生学会では、平成24年からチーム医療 推進助産師研修を企画・実行している。（受講者は年 間約30名）。 企画・実行は都内で指導的役割を果たしている産科 医と助産師の共同である。 1. 2. 3. 講義： 妊娠期のフィジカルアセスメント 妊娠中の異常とリスク評価（GDM、PIH、感染症） 産後の心身ケア、育児不安へのカウンセリング 新生児のフィジカルアセスメント 生命倫理と遺伝相談 実習： 産科超音波診断の基礎と実際（技術演習） CTG－事例を用いたグループ演習 分娩時の異常と救急処置、出血への対応 （シュミレーターを用いた演習） 認定試験 産科領域で助産師としての勤務経験が 原則として5年以上の者 分娩介助の経験が100例以上の者(緊 急帝王切開10例程度を含めて) 現在勤務している施設責任者の推薦を 受けた者 平成27年度全国助産師交流集会プログラム 中堅助産師に対して研修を行い、助産師が主体的 に自信を持って助産を実施出来るように、その臨床 能力を強化する。 医師と助産師が共同で企画・運営し、妊産婦がより 高いチーム医療の恩恵を受けることが出来るように する。 知識だけではなく、必要な技術の習得を目的としたト レーニングを行う。 平成27年6月11日（木） 神戸国際展示場 分娩の集約化 中核病院 産科専門医療施設 クリニックと中核病院によるオープン・セミオープンシステム 中核病院の早期退院 クリニックによる産後ケアの充実 産科医療資源の有効活用が可能となる 母子愛育会総合母子保健センター所長 中林正雄 ① ② ③ 10 有床診療所のスタッフと病床の有効利用 中核病院の病床の有効利用 地域密着型の産後ケアにより、必要な行政サービスにつ ながる 産後ケア施設見学 報告 報告者： 富山大学附属病院 産科婦人科 伊藤 実香 先生 鮫島 梓 先生 11 産後ケア施設見学報告 見学日；2015 年 6 月 24 日 見学先；10:00～ とよくら産後ケアハウス 豊倉 節子院長（助産師） 11:30～ 聖路加産科クリニック 堀内 成子副所長（助産師） 15:00～ 産後ケアセンター桜新町 萩原 玲子センター長（助産師） １．産後ケアセンター桜新町（東京都世田谷区） 設立；平成 20 年 3 月に虐待予防対策として育児不安に対するケアを行うために、武蔵 野大学と世田谷区の共同事業で開始された。 利用者数；8 年間で 5000 名を超える。世田谷区民の利用者は 800～900 件/年、自主利 用が 130～140 件/年。 病床；和室を含めて個室は 15 室 運営：法的根拠は旅館業法、医療法適応外の施 設である。清掃と食事は代行業者に委託。 ケアの目標；自立支援 対象；産褥 4 か月未満。その理由として児童虐 待被害の多くが 4 か月未満であるため。実際の 利用者の半分が産褥 1 か月以降。萩原センター 長は、出産後一度自宅で過ごしてみて、問題を 整理して利用することをすすめていた。 居室（洋室）添い寝ができるようベッドはセミダブル 費用；世田谷区民では本人負担額は 1 割で、ショートス テイが 1 泊 2 日で 6400 円（自主利用では、65800 円）デ イケアは 2060 円（自主利用では 21100 円） 最大 7 日間まで利用可能。デイケアで 1 回のみの利用者 が多いが、常に満床となっている。未就学児に限り、兄 弟の同伴も可能（有料 1 泊 3400 円、日帰り 1000 円）、 その他の家族は宿泊不可である。 利用までの流れ； ① 妊娠 8 か月以降に地域の子ども家庭支援センターに 登録 ② 利用の申し込みは出産後から受け付けている。利用 希望日の 2 週間前から、利用前日まで。 12 バストイレ付 利用決定は原則抽選だが、妊娠中から特に利用が 必要と判断される対象者を優先的に受け入れるよ うに、市が事前に面談を行い、振り分けをしてい る。市が優先的利用者とする対象は、精神科疾患 の合併、未熟児、ダウン症などの児をもつ母親、 妊娠・分娩時に身体的ストレスが多かった場合な どである。 赤ちゃんを預かるケアスタッフルーム 利用日の流れ； ① 午前 10 時までに子ども家庭支援センターで受 け付けを行う。 ② オリエンテーション時に、「休息、安静」「育 児相談・発達支援」「授乳相談・栄養相談」 「カウンセリング」「ボディケア」の 5 つのメ ニューの中から利用者が選択する。カウンセリ ングを受けて精神科受診につながる人も多い。 今後もケアが必要と判断される場合には、地域 食堂；赤ちゃんを預けてゆっくり の支援センターで継続連携している。 ③ 日帰りの場合は昼食、夕食を提供。食事は食 堂で他の入所者と一緒に食べる。 ④ 沐浴は入所した際に、スタッフが体重測定、 皮膚状態のチェックの確認を兼ねて行う。 ⑤ 食事とシャワー、ボディケア、カウンセリン グの際には児をスタッフが預かる。ケアスタ ッフルームはナースステーションと新生児室 カウンセリング室には防音パネルを設置している の役割をもつ。 スタッフ；24 時間体制で日勤 4 名、当直 2 名（す べて助産師）助産師以外のスタッフとして、保育 士（10 時～17 時）、臨床心理士（2 回/週）が勤 務。 比較的年配（50 代）のスタッフが多いことが特徴 として感じられた。 母乳トラブルに関しては近医の乳腺外科と連携。 産科的トラブルに関しては出産した病院を受診し 13 デイルーム；利用者同士のコミュニケーション、 キッズコーナーとしての役割 てもらい対応している。 スリング、おんぶひも等のレンタルも行っていた。母乳についてはその良さを説明す るが、強制はしていない。 ２．聖路加産科クリニック（東京都中央区） 設立；2010 年 財団法人聖路加国際病院 利用者数；分娩施設でもあり、この施設で出産 した利用者が 1/３、本院で出産後の転院が 1/３、 他院からの入院が１/３を占める。 病床；19 床（産院として）、トイレ付、シャワ ーは共用 運営：法的根拠は助産院 人気の和室 ケアの目標；育児の自立 対象；産後 2 か月以内、最大 2 か月まで利用可 能。利用者は分娩施設から自宅へ帰る前にその まま入所する場合がほとんどである。平均利用 期間は 1 週間。利用理由として高齢妊娠が最も 多く、NICU 上がり、NICU 入院中、産後うつな ど。家族の宿泊は不可、面会のみとしている。 ただし、食事を一緒にとるためのスペースなど が用意されている。 費用；利用料金は 1 日 29000 円、1 泊 2 日で 58000 円。 自然栽培米・有機野菜を中心とした究極の玄米菜食 予約は 3 日前から。希望に添えないことはほと んどないそう。 特色；この施設の最大のメリットとしては聖路 加国際病院のバックアップがあるので、医療を 必要とする場合の連携がスムーズ。必要に応じ て、乳腺外科やリエゾンにも紹介している。 食事へのこだわり、アフタービクス、マドレボ ニータなどのクラスの充実が印象的だった。 沐浴には自宅でも使うベビーバスを使用 14 ３．とよくら産後ケアハウス（東京都港区） 設立；2012 年 病床；5 室。 運営：法的根拠は助産院、横浜のとよくら 助産院を本院とし、産後ケアを目的とした 分院。分娩も扱っている。 ケアの目標；赤ちゃんとともに心から安ら げる。 アンティーク調のインテリア 対象；利用条件は特にない、分娩施設を退院 したその足で、入所する場合が最も多い。近 隣にある山王病院で出産された方が多いとの こと。 費用；1 泊 2 日で 64800 円。デイケアは 2 万 円。かなり高額な印象を受けたが、周囲の分 娩施設の入院費用と差はないとのこと。家族 も宿泊可能（一人 1 万円）。 予約；完全予約制で妊娠中から予約可能で予 約者を優先としている。 沐浴槽が廊下にあり、みんなで沐浴姿をみられる ケアは本人の要望に合わせて行っている。食事には強くこだわっていた。 親戚や友人へのお披露目の場としての利用も勧めていた。 ４. その他各先生からアドバイス 添い寝ができるようにベッドはセミダブルを推奨。 可能であればトイレ、シャワーを各部屋に完備したい。 和室の人気が高いとのこと。 上の子のためのキッズコーナーがあった方がいい。 産褥ケアのみでは採算がとれないため、母乳相談などを収入源とする 他の利用者と出会う時間を設ける（食事、礼拝、ベビーマッサージなどの教 室）。しかし、強要してはいけない。利用者アンケートには、「イベントに誘 われて嫌だった」などのコメント有。 5．見学後の感想 15 産後ケアの目的は大きく 2 つに分かれる。一つは、休息を求めてくる場合、もう一 方は育児不安の解消を目的として行われている。富山市産後ケア施設は、行政主導の 施設であり、後者に絞ったケアを考えることになる。施設としては、いずれの施設に おいても、孤立防止のためコミュニケーションを深める場としても利用できるように しているが、利用者は話し相手を求める人もいれば、他者とのコミュニケーションを 嫌がる人もいる。人により求めるサービスが大きく異なるようであった。 16 武蔵野大学附属 産後ケアセンター桜新町 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 聖路加産科クリニック 27 28 29 30 31 32 33 34 35 とよくら産後ケアハウス 36 37 38 39 40 41 作成：とやま総合診療イノベーションセンター
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