ＫＢＮ－ＮＥＴオプション契約申込書 申込日： 受付日： 契約者 ㊞ 年 年 月 月 届出者 ※契約者と異なる場合のみご記入ください 氏 名 氏 名 住 所 住 所 電 話 電 話 日 日 ㊞ 契約者との続柄 ご連絡先 ご希望のオプション項目にチェックを入れて下さい。 □＜メールアドレス＞ 契約時 ・ 追加 ：300 円(税別)／月・ 変更 ・ 解約 ① 追加 解約 ※文字数は5文字以上8文字以内で第③希望までお書き下 個 さい。 使用可能な文字はｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄと数字のみとなります。 ① 追加 ② 解約 ③ ② ③ ① 変更 変更後の 希望の ② ｱﾄﾞﾚｽ ｱﾄﾞﾚｽ ③ ① 変更 変更後の 希望の ② ｱﾄﾞﾚｽ ｱﾄﾞﾚｽ ③ □＜パスワード変更＞ □＜メール転送機能：300 円(税別)／月＞契約時 ・ 追加 ・ 変更 ・ 解約 転送元メールアドレス 転送先メールアドレス □＜固定ＩＰサービス：５,000 円(税別)／月＞ ※12M 、30M、160M プランサービスのみ 契約時 ・ 追加 ・ 変更 ・ 解約 個 □＜同時接続可能端末台数追加機能：900 円(税別)／月＞ 契約時 ・ 追加 ・ 変更 ・ 解約 追加パソコン台数 台 □＜ファミリーパック：追加パソコン台数３台：1,500 円(税別)／月＞ 契約時 ・ 追加 ・ 変更 ・ 解約 □＜ホームページスペース：300 円(税別)／月＞契約時 ・ 追加 ・ 変更 ・ 解約 香川テレビ放送網株式会社がインターネット上で運営する、ＫＢＮ－ＮＥＴホームページに申込します。 なお、詳細は ＫＢＮ－ＮＥＴホームページ掲載者規約に従います。 受 付 確 認 処理印 ※接続後のオプションサービスの追加・変更・解約には手数料が必要です。 手数料500 円(税別)／件 ※インターネットサービスのプラン変更または一時休止、再開、解約の場合は 別紙「ＫＢＮ－ＮＥＴ利用契約変更申込書」にご記入下さい。 坂出市京町１丁目６－３７ 香川テレビ放送網株式会社 営業部 ＴＥＬ ４６－５０００ ＦＡＸ ４６－５１００ 201408
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