平成 月 年 ふるさと納税「 ◆帰仁村 うるおいと安らぎのむらづくりな援害附」申込書 殿 ※確 定 申告 をす る方 のお名前・ ご住所 でお 申込み くだ さい。 一 Ｔ 今帰仁村長 住所 (ふ りがな) お名 前 電 FAX 話 E― mail 今帰仁村 うるお い と安 らぎのむ らづ くり応援寄附金 として 、下記 の とお り申 し込みます。 記 1 希 望す る納付方 法 □ 指 定 口座 へ の振 込み 指定 回座 を後 日郵送 にて ご連絡 い た します □ 現金書留 に よる郵送 送付先 :沖 縄県国頭郡今帰仁村宇仲宗根 219番 地 □ 窓 日へ の 持 参 ※振込手数料のご負担が生 じます。 今帰仁村役場総務課 受付窓 口 :今 帰仁村役場総務課 ※クレジットカ ー ドでの決済を希望される場合は、インタ ーネ ットでのお手続きとなり、本申込書の提出は不要です。 ヽ るさとチ ョイス (http:〃 ― /v.furusato tax.lp/)に アクセスし、◆帰仁村のページよりお手続きください。 (手 靭料不要) lも 2 寄附 の使途 を指定 して 下 さい。指定 がない場合 は、村長 が事業 の指定をさせ て頂 きます。 指定 事業 の種類 寄附金 の 内訳 備考 (円 ) (1)産 業 の振興及び魅力ある観光地づ くりに関す る事業 (2)自 然環境 の保全及び景観 の維持、再生に関す る事業 (3)教 育、文化、 スポー ツ活動 の充実 に関す る事業 (4)村 民 の健康増進及び福祉 の向上に関す る事業 (5)村 民によるむ らづ くり活動 の推進 に関す る事業 (6)そ の他 目的達成 の ために村長 が必要 と認 め る事業 備者 3 1 使途 を指定す 2 を付 けて下さい。 複数の事業を指定する場合は、寄附金の内訳欄にそれぞれ充てるべき金額を記入 してください。 今帰仁 村 では 、 ふ る さと納税 と して 1万 円以 上 の 寄附 を い ただ いた 方 に 、特産 晶等 を提供 してお ります 。 特産 品等 を希 望 され ます か。 □ 希 望す る 特産 品等 ※別紙パ ンフレッ トをご覧の うえ、希望の特産品等を以下にご記入 ください。 コー ド 配 達希 望 時間 帯 □ 希望 しない 品名 □午前 中 □ 12∼ 14時 □ 14∼ 16時 □ 16∼ 18時 □ 18∼ 20時 □19∼ 21時 ｀ ※酉己 達 日の指定 はできズ 〕 ねますので、予め ご了承 ください。 4 今帰仁村 ホー ムペ ー ジ、広報等 での名前、寄附金額 の公表 の可否 につい て次の 中か ら選んで くだ さい □ 名 前 、寄附金額 を公表 して よい。 □ 名 前 の み公 表 して よい。 □ 名 前 を公 表 しない。 ｀ ※寺附金額だけでは書附者の特定につなが らないため、雪附金額 は侶前の公表を希望 しない場合でもノ ム表 します。 5 今帰仁村 へ の応援 メ ンセ ジ が ご ざい ま した らご記入 くだ さい。 ※個人情 報等の取扱い等について 。お申込みいただしヽ た内容lよ 、「 うるおいと安らぎのむらづくり応援寄附」以外の目的にlよ 使用 しません。 ・ 寄附をいただいた方に対するお礼の品 (特 産品等)に ついて、その手配 。発送にかかる業務を委託する場合 お申込みいただいた内容について￨よ 、委託先にも提供されます。 日
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