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アカデミーヒルズ
ライブラリー
メンバーシップ移行申請書
森ビル株式会社
ライブラリー事務局宛
申請日：
年
月
会員名：
この度、会則・利用規定に従い、メンバーシップの移行を申請いたします。
■現在のメンバーシップ
□ プレミアムメンバー
□ナイト＆ホリデーメンバー
□ コミュニティメンバー（六本木）
□コミュニティメンバー（アークヒルズ）
■移行月：
年
月より
■移行先メンバーシップ
□ プレミアムメンバー
□ナイト＆ホリデーメンバー
□ コミュニティメンバー（六本木）
□コミュニティメンバー（アークヒルズ）
■移行手数料： 2,000 円（税別）
■移行理由：
-------------------------------------------------------------------------------【弊社記入欄】
□現在のオプションのご利用： □ロッカー
□日経テレコン（継続可） □駐輪場
□クレジットカードのご登録： □必要あり
□必要なし
□移行先のお支払い方法：
□年払い
受付担当：
顧客ＩＤ：＿＿＿＿＿＿＿＿会員証・セキュリティーカード：
システム処理日
：
年
月
日
担当：
会員プラン変更日：
年
月
日
担当：
日

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