第１号様式 川崎市定期予防接種申請書 住 （宛先）川崎市長 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 居 住 地 申請者 電話番号 予防接種を受け る者との続柄 ※親権者以外の場合は、委任状が必要です。 次のとおり、予防接種法に基づく定期予防接種の実施について申請します。 フリガナ 氏 予防接種を受ける者 （被接種者） 名 年 月 日 生年月日 住民登録地 ※申請者と異なる場合のみ記入 居 住 地 Ｈｉｂ感染症 （ １回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ・ ４回目 ） 予診票の種類 小児の肺炎球菌感染症 （ １回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ・ ４回目 ） ジフテリア・百日せき・ポリオ・破傷風 （ １期１回目 ・ １期２回目 ・ １期３回目 ・ １期追加 ） ＢＣＧ ※実施を希望するもの 全てにマルをつけて ください。 麻しん・風しん （ １期 ・ ２期 ） 水痘（水ぼうそう） （ １回目 ・ ２回目 ） 日本脳炎 （ １期１回目 ・ １期２回目 ・ １期追加 ・ ２期 ） ※有効期限は、交付から ６か月後の月末。 ジフテリア・破傷風 ２期 ヒトパピローマウイルス感染症 （ １回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ） 急性灰白髄炎［不活化ワクチン］（ １回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ・ 追加 ） 本市に住民登録を 行えない理由 以下は記載しないでください 【保健福祉センター処理欄】 【健康危機管理担当処理欄】 担当 係長 課長 担当 係長 課長 システム処理日 平成 年 月 日 受付印 確認欄 □ 申請者の確認 （ 運転免許証 ・健康保険証 ・他 ） □ 被接種者の生年月日確認 （ 母子健康手帳・出生証明・他 ） □ 親権者等の確認 （ 母子健康手帳 ・ 出生証明 ・他 □ 本市の居住確認 （ 公共料金請求書 ・ 他 ） ）
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