[卒業生用] 年 月 日 年 月 日 ふ り が な 領 収 証 1. 太枠内をすべて記入してください。 2. 本人であることが確認できる身分証明書（運転免許証、パスポート、健 康保険証のいずれか）のコピーを貼付欄にお貼りください。 サイズが大きい場合は、コピーをそのまま添付してください。 3. 幼稚園教諭免許所有者保育士試験免除科目専修証明書は、幼稚園 教諭免許状のコピー（両面）を添付してください。 4. 返送用封筒(長形3号)を用意し、返信用切手を貼って、送付先住所・ 氏名を記入してください。 5. 上記の書類と手数料を現金書留にて送付してください。 氏 名 ふ り が な 学生番号 年 月 日 [申込方法] 証 明 書 交 付 願 [教務課] 卒業時の氏名 〒 現住所 学生番号 氏 名 金 額 円 ※手数料、返信用切手の金額等、詳細はホームページをご確認ください。 電話番号 昭・平 年 月 日生 昭・平 年 入学 (満 才) 本籍地 都 道 府 県 昭・平 年 月 卒業 上記金額領収しました。 領 収 原 票 [会計課] 学生番号 ふ り が な 証明書使用の目的 卒業時の氏名 証明書の提出先 証 明 書 名 1. 卒業証明書 手数料 500円 2. 成績証明書 枚数 教務課使用欄 証 明 書 名 枚数 1. 卒業証明書 手数料 500円 500円 2. 成績証明書 500円 円 3. 保育士資格証明書交付証明書 500円 3. 保育士資格証明書交付証明書 500円 円 4. 単位修得証明書 500円 4. 単位修得証明書 500円 円 5. 学力に関する証明書 500円 5. 学力に関する証明書 500円 円 6. 在籍証明書 500円 6. 在籍証明書 500円 円 500円 7. 500円 円 500円 8. その他（ ） 500円 円 7. 幼稚園教諭免許所有者 保育士試験免除科目専修証明書 8. その他（ ） 幼稚園教諭免許所有者 保育士試験免除科目専修証明書 金額 円 〒195-0054 会計課印 東京都町田市三輪町1137 鶴川女子短期大学 身分証明書貼付欄 会計課印 身分証明書のコピーをこちらにお貼りください。 合計金額 会 計 課 領 収 印 手数料 現・為 円 送 料 現・切 円 円
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