平成27年度地区別基金審査委員長・支部長会議を開催地方単独医療

Monthly KIKIN 第 56 巻第 11 号
11
November 2015
トピックス①
平成27年度地区別基金審査委員長・支部長会議を開催
トピックス②
地方単独医療費助成事業の審査支払事務委託後の効果
香川県の関係者を訪ねて
社会保険診療報酬支払基金
http://www.ssk.or.jp/
支払基金ホームページのご案内
支払基金ホームページをご利用いただいている方から寄せられた質問の一部を紹介させていただきます。
ホームページに掲載されている各種資料を検索する際の参考としてご活用ください。
http://www.ssk.or.jp/
Q1 支払基金が受託している医療費助成事業はどこに掲載されてい
ますか。
A1
トップページ＞地方自治体の方＞医療費助成事業関係業務からご覧いただけます。受託状況のほか、パンフレット、各種記
録条件仕様やサンプルデータなども登載しています。
Q2 支払基金の取扱件数を知りたい。また、都道府県別に掲載され
ていますか。
A2
トップページ＞統計情報＞統計月報から年度を選択のうえ、
ご覧ください。各月分のファイルに、協会けんぽ、共済組合、健
保組合等の管掌別、支部別および点数表別に掲載しています。
Q3 以前掲載されていた「電子レセプトの普及状況」に代わる資料
はありますか。
A3
トップページ＞統計情報＞レセプト請求形態別の請求状況において診療月別に支部ごと、レセプト請求形態別（オンライン、
電子媒体、紙レセプト）の機関数、請求件数を掲載しています。
Q4 支払基金から送られてくる増減点連絡書などの帳票の見方は
掲載されていますか。
A4
医療機関等の方は、トップページ＞診療報酬の請求支払＞
増減点連絡書・各種通知書の見方 −医療機関・薬局−
保険者にお送りしている帳票の見方は、トップページ＞
診療報酬の請求支払＞診療報酬の請求関係帳票の見方 −保険者−
からご覧いただけます。
Q5 支払基金支部の照会窓口を知りたい。
A5
トップページ＞支部情報からご覧になりたい都道府県を選択
のうえ、支部情報ページの「照会等窓口のご案内」を参照願います。
検索
11
Monthly KIKIN 第56巻第11号
Nov em b e r 2 0 1 5
CONTENTS
特別寄稿
新たな専門医制度の
現状と今後について
一般社団法人日本専門医機構理事長
池田康夫
医療サービスの向上を求めて
「接遇」
を大切に、地域の健康生活を支える
社会保険診療報酬支払基金
基本理念
私たちの使命
私たちは、国民の皆様に信
頼される専門機関として、
診療報酬の
「適正な審査」と
岩手県盛岡市岩手県薬剤師会会営
内丸薬局
ネットワーク
医療における管理栄養士・栄養士業務の動向と課題
公益社団法人日本栄養士会会長
小松龍史
6
10
の皆様にとって大切な医療
医学のはなし
冷え症 ─たかが冷え症、されど冷え症─
保険制度を支えます。
医療法人社団誠馨会千葉中央メディカルセンター和漢診療科部長
「迅速な支払」を通じ、国民
知っておきたい病気の豆知識
2
連載76回
寺澤捷年
トピックス①
平成27年度地区別基金審査委員長・支部長会議を開催
トピックス②
11
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地方単独医療費助成事業の審査支払事務委託後の効果
香川県の関係者を訪ねて
今月の表紙
旧帝国京都博物館（京都府）
支払基金における審査状況
（平成 27 年 5 月～平成 27 年 7 月審査分）
Monthly KIKIN 第 56 巻第 11 号
11
November 2015
支部紹介（京都支部）
保険請求の基礎知識
医療保険等の動き・マンスリーノート
医療費の動向 ─診療報酬等確定状況─
トピックス①
平成27年度地区別基金審査委員長・支部長会議を開催
トピックス②
地方単独医療費助成事業の審査支払事務委託後の効果
香川県の関係者を訪ねて
社会保険診療報酬支払基金
インフォメーション
第 6 回「保険診療と審査を考えるフォーラム」開催のご案内
http://www.ssk.or.jp/
表紙イラスト　関上絵美
宮内省内匠寮の技師、片山東熊の
設計により、明治 28 年に竣工、同
30 年に開館。現・京都国立博物館
のシンボルともいえる煉瓦造の建物
で、明治古都館と呼ばれています。
昭和 44 年に重要文化財に指定され
ました。
広告は有料にて掲載しています。広告掲載のお申込み方法は
支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）でご案内しています。
トップページ＞広報誌・メールマガジン＞有料広告募集
14
18
22
トピックス 1
平成年度
地区別基金審査委員長・
支部長会議を開催
月
月
・
日）別に開催しました。東地区における会議の状況を中心にお知ら
第２日目
支部長会議
業務」について、電子レセプトへの移行
日）
、東地区
（
年度全国基金医療顧問等会議
今
••後の審査の充実に関する方策（案）
平
••成
保
••険診療と審査を考えるフォーラム
ついても報告しました。
の件数に見合った効率的な処理とするた
本部の担当部から「業務処理関係」とし
て、「紙レセプトの画像化による請求支払
続いて、「審査充実全体会議（図）におけ
る検討・協議等」のテーマについて、支
め、紙レセプトを画像化して請求支払業
また、「支部における報道機関の方との
懇談会」「お客様相談窓口の対応状況」に
部間差異解消に関する事項など、各支部
務を行う処理の概要、留意点などの説明
また、「審査充実関係」として、支部点
猶予期間満了により減少した紙レセプト
て、石井専務理事から、支払基金を取り
の審査委員長から審査委員会の状況を踏
・
本部と支部の情報の共有化と審査充実のための具体的な取組み等を検討・協議するとともに、審査委員会
の円滑な運営と機能の強化を図ることを目的として、平成年度地区別基金審査委員長・支部長会議を、西
地区
（
せします。
会議の状況
第１日目
27
巻く現況について説明が行われました。
審査委員長会議
16
があり、意見交換が行われました。
会議の冒頭、河内山理事長から、あい
さつ
（要旨は、P に掲載）
があり、続い
10
まえた意見、提案などがあり、有意義な
9
意見交換がなされました。
検条件（医科）の状況と効率的・効果的な
○ 検討結果等の報告
① 検討結果は、本部事務局が取りまとめ、各支部の審査委員⻑に報告する。
② 各⽀部の審査委員会に検討結果を報告、意見等を集約する。
③ 各⽀部から本部事務局へ意⾒等を報告する。
④ 本部事務局において意⾒等を取りまとめ、審査充実全体会議に報告する。
⑤ ⽀部からの意⾒等により、再検討を要する事項については、審査充実全
体会議にて検討し、検討結果等について各支部の審査委員長に報告する。
⑥ 最終結果について、全国基⾦審査委員⻑会議に報告し了承を得る。
○ 検討事項
・審査の取扱いに関する事項
① 再審査事例の分析・検証結果に基づく事項
（最優先事項）
② 苦情相談窓⼝への申出事項
③ その他
・審査委員会の運営に関する事項
① 第⼆次審査のあり⽅等に関する事項
② 各種部会等の開催⽅法等に関する事項
③ その他
27
8
次に、本部の担当部から、次の事項に
ついて説明があり、意見交換が行われま
した。
「審査充実全体会議」
における役割と検討事項
図
15
27
10
13
審査充実全体会議〔審査委員長会議から機能付与された会議〕
役割：審査の取扱いに関する事項および審査委員会の運営等に関する事項を協議し、⼀定の見解をまとめる。
12
月刊基金 November 2015
められており、「審査の充実」と「業務の
ら、支払基金の業務の効率化が強く求
者財政は大変厳しい状況であることか
行っていくことである。一方で、保険
と考えている。審査の信頼性が高まる
息の長い取組みをしていく必要がある
支払基金の審査が多くの方々にとっ
て信頼されるに足るものとなるように
結果の説明である。
条件設定を行うための留意点などの説明
効率化」が２つの柱であると考えてい
よう、引き続きご理解ご協力をお願い
が行われ、支部から事例登録の取組みに
その後、関係団体との打合せ会の現状
と課題、説明責任履行のための今後の取
る。
したい。
した。
関する発表があり、意見交換が行われま
組みなどについて、意見交換が行われま
業務の効率化に関しては、保険者の
方々から一定のご理解、評価をいただ
●
河内山理事長
あいさつ
（要旨）
した。
けるようになったところである。
払基金として完璧に説明し尽くしたと
意見を外部からいただいているが、支
かは難しい問題であり、さまざまなご
審査に対する評価をどのように行うの
審査の充実は、息の長い取組みであ
るとともに、個別性のあるレセプトの
についての納得性、信頼性につながる
き、関係方面から求められている審査
内容について忌憚のない意見をいただ
本日は、審査充実全体会議での検討
いる。
不合理な差異解消に向けて取り組んで
審査充実全体会議
● 審査の充実
今年度、新たに設置した「審査充実
全体会議」を通じ、先生方へ情報提供
いうところまでは至っていない。
方も医学の専門性、現場の経験を生か
今年度は支払基金にとっては、「支払
基金サービス向上計画」の最終年度で
あり、また、次期の計画を策定してい
とコンセンサスを得るプロセスにより
一番大切なことは、保険者・医療関
係者双方から支払基金の審査に対する
していただきながら、審査の充実に引
審査委員長の先生方の日ごろからの
ご尽力に敬意と感謝を申し上げる。
信頼性をどう確保していくかというこ
き続きご理解ご協力をいただきたい。
サービス向上計画について
る最中である。
とに尽きると考えている。その一つが
●
現行計画・次期計画においても、大
きな柱は、審査をなお一層充実し、関
差異の解消であり、分かりやすい審査
よう私どもも努力していくので、先生
係者から納得し信頼いただける審査を
月刊基金 November 2015
13
香川県の関係者を訪ねて
地方単独医療費助成事業の
審査支払事務委託後の効果
26
事務処理の効率化
高松市役所
健康福祉局こども未来部こども家庭課
課長補佐　山端　恵子　さん
健康福祉局福祉事務所障がい福祉課
係長前田聡子さん
支払基金に委託することに
なった経緯はどのような
ものだったのでしょうか？
万 4000 人、内訳として
高松市が実施する医療費助成事業の
対象者数は、子ども医療費助成事業
が、約
万 7000 人、
万 7000 人です。
重度心身障害者医療費助成事業は、
小中学生が約
左から　山端恵子さん　前田聡子さん
約
万 3000 人、ひとり親家庭等
る未就学児で分かっていましたので、
がることは、すでに現物給付としてい
人です。
医療費助成事業は、約
1
香川県内の全市町が支払基金へ委託
成方法は、高松市内の医療機関等を受
ひとり親家庭等医療費助成事業およ
び重度心身障害者医療費助成事業の助
託することにしました。
し、県内の保険医療機関および保険薬
現物給付を実施していましたが、市外
診した場合、医療機関等の協力により
現物給付化を実施しました。
生の入院医療と同様に償還払いでし
者の利便性の向上のため、県下全域で
ひとり親家庭等医療費助成事業も、
子ども医療費助成事業と同様に、利用
の医療機関等を受診した場合は小中学
また、小中学生の場合は、入院医療
費の患者負担額を受給者が窓口で支払
た。
支払基金に委託することで、事務の
効率化や受給者サービスの向上につな
償還払いで給付していました。
い、後日、高松市に還付の申請を行う
局（医療機関等）の受診については、
子ども医療費助成事業の助成方法
は、未就学児の場合、平成年月に
小中学生の入院医療費も支払基金に委
万 1000
委託後の事務処理の変化等について、高松市の医療関係者の方々にお話を伺いましたので紹介します。
平成年月の子ども医療費助成事業（未就学児分）の審査支払事務の委託に続き、今回、高松市が支払
基金に委託することを決められた理由は何だったのでしょうか。今回の委託を受けて年が経過しましたが、
1
、重度心身障害者医療
支払基金は、高松市が実施する医療費助成事業（子ども医療（小中学生の入院分）
およびひとり親家庭等医療）の審査支払事務を平成年月診療分から開始しました。
8
3
高松市
8
2
8
は、未就学児が約
2
1
TOPICS
20
6
20
トピックス
自治体
高松市役所外観
14
月刊基金 November 2015
く、高松市が単独で医療費助成事業を
支払基金との協議の中で、未就学児
を委託した県下全域での契約ではな
が、実現していませんでした。
現物給付にしたいと考えていました
明できたため、大変助かりました。
うことになり、他市町と手分けして説
なお、関係団体への説明は、今回、
高松市以外にも市町が支払委託を行
た。
理や支払事務等の負担が解消されまし
行うため、医療機関等の口座情報の管
基金が医療機関等への医療費の支払を
たが、支払基金へ委託した後は、支払
求を受け、直接の支払を行っていまし
の効率化は図られていましたが、今回
子ども医療費助成事業は、すでに未
就学児を委託していたため、事務処理
れました。
減したこともあり、窓口業務が軽減さ
新たな実施機関番号を設定した助成対
︿財政面﹀
︿窓口業務﹀
減されました。
取り込むことで、確認作業が大幅に軽
簿データ（ＣＳＶ形式）をシステムに
の医療機関等で受診される場合も少な
が、受給者の事情により、高松市以外
合、従来、高松市外は償還払いでした
ひとり親家庭等医療費助成事業およ
び重度心身障害者医療費助成事業の場
受給者サービスの向上は
図られましたか？
た。
委託できることが分かり、支払基金に
求書内容を１件ずつ確認のうえ、外部
象の拡大分も支払基金に委託したこと
の業者へ請求書の情報の入力作業を依
︿請求書の確認作業の軽減﹀
委託をすることとしました。
し、理解してもらいました。　で同様の効果が得られています。
財政面で担当部署等との調整が必要
でしたが、受給者サービスの向上や事
等医療費助成事業と同じシステムを使
︿市のシステム﹀
償還払いを実施していた高松市外分
は、受給者から申請されるすべての請
用して事務処理を行っていることや、
た後は、支払基金から提供される連名
務の効率化および事務費の削減を説明
もともとは同じ課で業務をしていたこ
委託した月から新システムが運用で
きるように開発のスケジュールを調整
重度心身障害者医療費助成事業は、
子ども医療費助成事業やひとり親家庭
ともあり、他の医療費助成事業と足並
しました。
支所や出張所等の窓口で受け付けす
る職員に対し、市民からの問い合わせ
この場合、受給者の方は一時的とは
いえ経済的負担や申請手続が必要でし
頼していましたが、支払基金へ委託し
みをそろえることとしました。
事業および重度心身障害者医療費助成
や事務処理への対応のため、支払基金
重度心身障害者医療費助成事業を例
にとりますと、支払基金へ委託する前
たので、高松市はこれらを解消したい
特に、平成年度は、子ども医療費
助成事業、ひとり親家庭等医療費助成
事業で使用しているシステムを刷新す
への委託に伴う事業内容の変更につい
は、１月当たり約 1800 件の償還
ました。
減少し、事務の効率化が大きく図られ
が、委託した後は、約 100 件まで
払いの請求書が申請されていました
は、多くの受給者に喜ばれており、受
支払基金への委託によって現物給付
の取扱いが県内全域に広がったこと
という思いがありました。
また、子ども医療費助成事業は、こ
た。
給者のサービスの向上につながりまし
また、受給者から償還払いの申請が
香川県外のみとなったことで件数が激
︿窓口業務の軽減﹀
くありません。
る時期であったことから、３つの事業
て説明しました。
は、市内の医療機関等から医療費の請
ひとり親家庭等医療費助成事業およ
び重度心身障害者医療費助成事業で
︿医療機関等への支払事務の解消﹀
支払基金に委託して事務処理の
効率化は図られましたか？
を併せて支払基金に委託する絶好の機
会でした。
委託までの準備期間はどのよ
うなことをされましたか？
︿関係者への説明等﹀
県内の医療機関および関係団体等へ
説明やポスター等により周知をしまし
月刊基金 November 2015
15
4
26
されたことは、受給者サービスの向上
したが、今回、現物給付の対象も拡大
れまで対象者の年齢拡充に努めてきま
ながらず苦労しました。
雑していたためか、なかなか電話がつ
請求事務の簡素化
西春日小児科医院
院長　神内　仁　さん
岩田　真理子　さん
され、医療費の適正化が図られること
また、医療費助成事業が併用レセプ
トで請求されることで審査結果が反映
また、支払基金へ委託した場合の医
療費の流れ等が詳細に説明されている
ています。
に、詳細に関しての照会先をお答えし
の医療費助成事業のコーナーを参考に
があった際に、支払基金ホームページ
医療機関等から医療費助成事業の請
求方法やレセプトの記載方法の照会等
者医療費助成事業で毎月約
業で毎月約 300 人、重度心身障害
当院では、医療費助成事業の対象と
なる患者さんは、子ども医療費助成事
ました。
要がなくなり、請求事務が簡素化され
支払基金のホームページに
医療費助成事業のコーナーを
開設していますが、
印象はいかがでしょうか？
なっています。
問題なく照会することができるように
現在は、改善されており、前回の子
ども医療費助成事業の変更登録の際は
につながっていると考えます。
支払基金に委託していない
他の自治体の担当の方に
メッセージをお願いします。
支払基金へ委託することで、事務処
理の効率化と受給者サービスの向上が
も大きな意味があると思います。
ので、人事異動等により、初めて医療
り親家庭等医療費助成事業で毎月約
図られました。
一方、高額療養費の取扱い等によっ
て医療費が増加する場合があるようで
費助成事業を担当する職員に対して、
人来院されます。
支払基金の対応は
いかがでしたか？
人、ひと
香川県の場合、平成年に県内の市
町村を一括で委託した子ども医療費助
システムの変更は必要でしたか？
なったことで請求書の作成や提出の必
支払基金に委託したことにより、医
療費助成事業の請求が併用レセプトに
必要がありました。
求書を作成し、高松市役所に提出する
すので、メリット・デメリットをしっ
医療費助成事業のしくみ等を説明する
成事業以外の医療費助成事業は、市町
20
10
して、ある程度の説明を行うととも
かりと整理して支払基金への委託を検
際に役立つと思いました。
高松市が医療費助成事業の審査支払
事務を支払基金へ委託する以前から高
村単位での委託ですのでレセコンの設
3
併用レセプトとなり請求事務の
簡素化は図られましたか？
平成年月から連名簿の請求形態
を電子媒体からオンラインに変更した
松市の患者さんは現物給付でしたが、
15
討する必要があると思います。
際に、不明な点をオンライン請求シス
定をする時期が異なりますが、高松市
西春日小児科医院外観
医療費助成事業の請求は、連記式の請
神内仁さん
医療機関
テムヘルプデスクに照会した時は、混
24
16
月刊基金 November 2015
やその他の市町村が新たに支払基金へ
委託した場合には、その都度メーカー
からレセコンをアップデートするＣ
Ｄ –Ｒが送付されますので、当院で公
費負担者番号の登録等は必要なくスム
ーズに対応できました。
患者さんの反応はありますか？
医療費助成事業の受給対象者に
ついては、公費負担者番号を記載し
た併用レセプトで請求されることに
なりましたが、保険給付事務の
軽減は図られましたか？
当健康保険組合は、付加給付は行っ
ておりませんので、事務の軽減といえ
ば高額療養費に係る市町村との調整事
受診された場合、償還払いの申請手続
り、支払基金で高額療養費を計算のう
医療費助成事業は、支払基金が受託
することで併用レセプトでの請求とな
務が対象となります。
のために受診日以外にその医療機関等
え、保険者へ請求されますので、高額
支払基金に委託する前は、高松市の
患者さんが高松市以外の医療機関等で
へ来院する場合がありましたが、支払
どは四国
県に在住していますが、現
費助成事業を受託しているのは徳島県
県において支払基金が医療
くなり、事務の軽減が図られます。
在、四国
の医療機関等も現物給付となったこと
子ども医療費助成事業（小中学生の入
院分）、ひとり親家庭等医療費助成事
業および重度心身障害者医療費助成事
業の審査支払事務を委託していただき
ました。
高松市への取材の中で、すでに支払
基金に委託していた子ども医療費助成
事業（未就学児）において、「事務の
効率化」や「受給者サービスの向上」
が図られたことが今回の委託の要因の
一つとなったことをお聞きすることが
できたのは、今後、受託に向けた働き
かけを行っていくうえで、大きな励み
となりました。
や保険者においても「事務の効率化」
また、西春日小児科医院と四電工健
康保険組合への取材では、医療機関等
す。
ができました。
の全市町村と香川県の一部の市町村で
変助かっていると聞いています。
今後、さらなる事務の軽減を図るた
めにもできるだけ多くの医療費助成事
今後も、支払基金は、医療関係者の
皆さまのお役に立てるよう、医療費助
が図られることを改めて認識すること
また、現物給付となったことで、窓
口での会計処理がなくなり待ち時間が
ます。
業を支払基金が受託することを希望し
向上につながっていると思います。
成事業の審査支払事務の受託に向けた
働きかけを行ってまいります。
部、西春日小児科医院、四電工健康保
最後に、今回取材にご協力いただき
ました高松市健康福祉局こども未来
受託した子ども医療費助成事業（未就
年
険組合の皆さまにお礼申し上げます。
学児）に引き続き、平成
月から
今回掲載した高松市の医療費助成事
業の審査支払事務は、平成年月に
‡ 取材を終えて ‡
短縮されたことも、受給者サービスの
で、再度来院する必要がなくなり、大
療養費に係る市町村との調整事務がな
4
4
当健康保険組合の被保険者のほとん
基金に委託したことにより高松市以外
四電工健康保険組合外観
8
8
保険給付事務の軽減
四電工健康保険組合
常務理事本田
誠さん
事務長　山蔦　裕樹　さん
月刊基金 November 2015
17
20
26
健康保険
組合
左から　山蔦裕樹さん　本田誠さん
0.1
▲ 24.6
－
2,343
102.8
945
19.9 ▲ 7.6
▲ 7.3 ▲ 31.3
▲ 31.4
428
18.8
152
3.2
1.2
1.5
3.6
3.5
272
11.9
84
1.8
41.7
42.1
96.6
96.4
1,270
55.7
－
－
32.6
33.5
－
－
378
16.6
144
3.0
29.9
30.8 ▲ 27.4
▲ 27.3
18.5
19.3 ▲ 38.0
▲ 37.9
1.5
53.1
54.2 ▲ 12.7
▲ 12.6
33
1.4
853
1,681
73.7
－
－
93
4.1
－
－
44
1.9
▲ 36
▲ 0.8
12.8
17.9 ▲ 15.4
▲ 14.8
127.1
127.5
30.5
31.4
－
－
9.4
10.2
－
－
13.6 ▲ 25.1
▲ 25.0
0.1
…
…
…
…
－ 115.5
117.0
－
－
11.9
29.2
29.0
3.1 ▲ 31.1
▲ 31.2
0.3
4
28.6
－
1,409
61.8
3,360
70.8
11.6
111
4.9
403
8.5
2.8
331
14.5
4,133
－
－
10,109
87.1 ▲ 21.0
－
▲ 20.8
0.9
0.7
－
7.2
－
－
11
7
生活保護分
請求 1 万件
当たり件数
件数
（千点）
－ 35,300,032
件数
点数
（点）
（％）
（％）
（％）
（％）
8.0
7.1
－
1.0
－
0.9
106,768
30.2 ▲ 0.9
▲ 1.9
6.5
5.6
32.4
9,009
2.6
7.1
6.0
13.0
12.0
21,600
29.1
7,344
2.1
42.7
41.4
27.2
26.1
81,921
111.2
－
－ ▲ 0.7
▲ 1.9
－
－
39,585
53.7
10,486
3.0 ▲ 11.4
▲ 12.5 ▲ 14.4
▲ 14.9
24,314
33.0
6,513
1.9 ▲ 7.7
▲ 8.9 ▲ 10.1
▲ 10.6
15,271
20.7
3,973
1.1 ▲ 16.6
▲ 17.7 ▲ 20.6
▲ 21.0
2,564
3.5
34,636
124,070
168.4
－
6,172
8.4
－
2,681
3.6
▲ 4,037
8,853
12.0
－
20,662
28.0
24,305
33.0
157
0.2
45,124
38,281
12.3
10.9
16.7
16.1
－ ▲ 4.2
▲ 5.4
－
－
3.6
－
－
▲ 8.4 ▲ 17.7
▲ 18.1
－
4.9
－
0.9
▲ 0.3
－
－
－ ▲ 14.8
▲ 15.9
－
－
7,906
2.3 ▲ 6.9
▲ 8.1 ▲ 16.3
▲ 16.7
521
0.1 ▲ 12.8
▲ 13.9 ▲ 13.3
▲ 13.8
61.2
－
－ ▲ 10.7
51.5
171,640
－
9.8
8.8
3.5
2.6
18.5 ▲ 5.8
7.4
65,138
▲ 6.7
▲ 8.3
▲ 9.1
14.2
151,607
42.9
3.7
2.7
▲ 0.2
▲ 1.1
－
－
561,018
－
－
－
2.0
－
6
3
4
）
7
2
、図
5
1
、図
2
7
（表
11
27
（）保険者等の申出による
調整について
5
7
89
7
5
27
① 保険者再審査分について
医科歯科計における処理件数は
130 万千件、対前年増減率で・
か月前
7
5
千件、対前年
～
5
39
6
8
％の増加です。
5
3
処理件数の内訳をみると、原審どおり
は万千件、対前年増減率で・％
1
4
1
万
1
5
の増加、査定件数は
6
万件に対する査定件
4
28
増減率で・％の減少、
23
9
1
平均の原審査請求
万点に
1
数は・件です。　また、査定点数は億 2584 万点、
対前年増減率で・％の減少であり、
7
か月前平均の原審査請求
4
1
5
～
千件、対前
3
対する査定点数は・点です。
23
さらに、再審査査定を単月点検分と
縦覧点検分に分けてみると、単月点検
3
万
8
0
分では、査定件数は
2
年増減率で・％の増加、査定点数は
7336 万点、対前年増減率で・％
の増加です。
千件、対前年増減率で・％の
8
一方、縦覧点検分では、査定件数は
万
10
減少、査定点数は 5248 万点、対前
年増減率で・％の減少です。
13
3
2
9
8
万
5,519
1
23
万点当
－
10,552
16
8
－
▲ 11.8
48.6
2
5
4
2
8
査定点数は億 8427 万点であり、
このうち単月点検分は億 3889 万
240.9
24,030
は 5828 万点です。また、請求
178,931
19
千件
1.9
点当たりの査定点数は・点であり、
2.9
このうち単月点検分に係る請求
34.9
たりの査定点数は・点、突合点検分
123,121
は・点、縦覧点検分は・点です。
302.4
▲ 1.2 ▲ 7.3
9
－
224,561
9.9
14
請求 1 万点
当たり点数
1
9
万
7,426,999
（件）
対前年増減率
請求 1 万件
当たり件数
1
0
24
月審査分
（件）
請求 1 万点
当たり点数
点数
4
万件当たりの査定件数は
7
653
95
月～平成年
14.3
月審査分）の支払基金における審査状況について、概要を紹介します。
14.1
27
年
62.2
増減率で・％の増加です。
61.1
点、対前年増減率で・％の増加、突
1.4
2
査定件数は 203 万千件であり、
このうち単月点検分は 159 万件、対
66
5
合点検分は 8711 万点、縦覧点検分
6.7
5
前年増減率で横ばい、突合点検分は
153
1
千件、縦覧点検分は
－
－
27
万
－
－
27
万件当たりの査定件数は
11.2
139.8
1
です。請求
10.5
122・件であり、このうち単月点検
－
－ 138.2
分に係る請求
－
－
・件、突合点検分は・件、縦覧点
6.0
21.6
検分は・件です。
137
493
1
年月～平成
1.5
72
）
72
6.4
1
1
、図
10.1
9
7
、図
231
147
2
27 27
平成年
▲ 3.1 ▲ 24.5
27
四半期
（平成
24.9 ▲ 3.4
表
1,181
（
474,425
133.5
億 6670 万件、
－
3,043
1
⇧
（％）
⇧
（％）
支払基金における審査状況
－
請求 1 万点
当たり点数
点数
年度第
－ ▲ 0.3
（％）
平成
（％）
全体の状況
（点）
（１）原審査について
227,861
（千点）
対前年増減率
請求 1 万件
当たり件数
件数
平成年度第四半期（平成年月
～平成年月審査分）の医科歯科計
（件）
（件）
請求 1 万点
当たり点数
点数
における請求件数は
船員保険分
請求 1 万件
当たり件数
件数
対前年増減率で・％の増加、請求点
数は 3100 億 8185 万点、対前年
平成27年5月審査分～平成27年7月審査分
月刊基金 November 2015
18
1
支払基金における審査状況（総括）
全管掌分
処理区分
請求 1 万件
当たり件数
件数
（件）
請求
原審査
166,696,789
査定
（件）
請求 1 万点
当たり点数
点数
（千点）
－ 310,081,854
協会けんぽ分
対前年増減率
請求 1 万件
当たり件数
件数
点数
請求 1 万件
当たり件数
件数
請求 1 万点
当たり点数
（点）
（％）
（％）
（％）
（％）
－
69,898,689
5.5
2.6
828,035
118.5
－
2.9
－
2.8
（件）
請求 1 万点
当たり点数
点数
（件）
（千点）
対前年増減率
請求 1 万件
当たり件数
件数
請求 1 万点
当たり点数
点数
（点）
（％）
（％）
（％）
（％）
345,757
28.4
4.7
1.2
9.0
5.1
－ 121,552,368
－
3.4
－
3.7
－
2,033,999
122.0
884,273
28.5
3.4
0.5
単月点検分
1,589,959
95.4
738,888
23.8 ▲ 0.0
▲ 2.8
3.6
0.8
651,371
93.2
290,670
23.9
1.2
▲ 2.1
7.0
3.2
突合点検分
249,173
14.9
87,107
2.8
6.8
3.9
12.1
9.1
99,118
14.2
32,803
2.7
8.6
5.0
15.3
11.2
25.7
縦覧点検分
保険者
再審査
194,867
11.7
58,278
1.9
36.1
32.3
23.3
19.9
77,546
11.1
22,284
1.8
38.2
33.6
30.4
原審どおり
894,683
54.1
－
－
11.2
8.0
－
－
405,398
59.0
－
－
26.4
22.0
－
－
査定
394,642
23.9
125,840
▲ 7.3 ▲ 4.6
▲ 7.3
240,585
35.0
82,549
6.9 ▲ 1.3
▲ 4.7 ▲ 0.3
▲ 3.9
単月点検分
233,122
14.1
73,357
2.4
2.8
▲ 0.1
132,166
19.2
43,239
3.6
10.3
6.3
縦覧点検分
161,520
9.8
52,484
1.7 ▲ 10.8
▲ 13.4 ▲ 13.3
▲ 15.7
108,419
15.8
39,309
3.3 ▲ 6.0
▲ 9.2 ▲ 9.8
▲ 13.0
8.9 ▲ 2.5
▲ 5.3 ▲ 3.8
14.6 ▲ 8.3
▲ 11.4 ▲ 6.6
▲ 10.0
審査返戻
4.1 ▲ 4.5
0.3
▲ 2.6
2.9
▲ 0.6
17,084
1.0
274,916
▲ 6.5
10,577
1.5
174,461
1,306,409
79.0
－
－
5.7
2.7
－
－
656,560
95.5
－
－
14.0
10.1
－
－
原審どおり
53,700
3.2
－
－
4.8
1.8
－
－
26,313
3.8
－
－
12.4
8.6
－
－
査定
26,291
1.6
▲ 38,294
▲ 1.2 ▲ 0.0
▲ 2.9
13.7
10.6
11,653
1.7
▲ 16,684
▲ 1.4
9.3
5.6
5.9
2.1
計
79,991
4.8
－
－
3.2
0.2
－
－
37,966
5.5
－
－
11.5
7.6
－
－
原審どおり
157,260
9.5
－
－ ▲ 3.7
▲ 6.5
－
－
15,652
2.3
－
－ ▲ 2.2
▲ 5.6
－
－
査定
172,908
10.5
60,223
1.9 ▲ 9.3
▲ 11.9 ▲ 15.5
▲ 17.9
96,850
14.1
36,396
3.0 ▲ 11.8
▲ 14.8 ▲ 11.7
▲ 14.9
1,609
0.1
3,914
0.1 ▲ 5.0
▲ 7.7 ▲ 19.8
▲ 22.0
1,062
0.2
2,669
0.2 ▲ 2.9
▲ 6.2 ▲ 12.2
▲ 15.4
計
331,777
20.1
－
－ ▲ 6.7
－
－
113,564
16.5
－
－ ▲ 10.5
資格返戻
350,157
21.0
852,528
320,215
26.3 ▲ 8.7
事務返戻
76,665
4.6
その他
130,047
7.8
－
－
3,964,427
計
医療機関
突合再審査
審査返戻
資格返戻等
保　険　者　等　の　申　出　に　よ　る　調　整
（医科歯科計、
全請求者分）
表
査定・返戻等の合計（点数）
▲ 9.4
27.5
▲ 7.6
▲ 10.2 ▲ 3.7
▲ 6.3
161,764
23.1
326,320
10.5
15.1
11.9 ▲ 14.5
▲ 16.8
52,377
7.5
179,257
14.7
31.5
1,474,707
47.6
5.9
3.0
7.7
4.9
48,856
7.0
574,598
47.3
5.2
－
－
－
0.8
－
－
－
1,699,217
－
－
健保組合分
処理区分
請求 1 万件
当たり件数
件数
（件）
請求
原審査
54,930,404
査定
（件）
請求 1 万点
当たり点数
点数
（千点）
－ 84,661,873
－
－
▲ 11.7 ▲ 10.6
▲ 13.8
27.1 ▲ 21.9
▲ 24.7
1.7
4.2
0.5
－ ▲ 3.1
－
共済組合分
対前年増減率
件数
請求 1 万件
当たり件数
点数
請求 1 万点
当たり点数
請求 1 万件
当たり件数
件数
（点）
（％）
（％）
（％）
（％）
－
16,609,545
2.5
0.8
166,283
100.1
－
▲ 13.6
1.4
－
581,232
105.8
227,953
26.9
1.5
0.1
22.5 ▲ 2.1
1.6
（件）
請求 1 万点
当たり点数
点数
（件）
（千点）
対前年増減率
件数
請求 1 万件
当たり件数
請求 1 万点
当たり点数
（％）
65,170
26.1
1.3
0.4 ▲ 2.1
▲ 2.8
21.8 ▲ 2.2
▲ 3.0 ▲ 4.7
▲ 5.3
－ 24,946,046
－
0.9
（％）
点数
（点）
－
（％）
0.6
（％）
－
再審査
保険者
458,582
83.5
190,422
▲ 3.4
0.2
▲ 1.4
130,697
78.7
54,299
67,722
12.3
21,610
2.6
7.0
5.5
10.4
8.6
19,163
11.5
6,267
2.5
5.6
4.7
8.7
8.0
縦覧点検分
54,928
10.0
15,921
1.9
33.0
31.1
23.2
21.2
16,423
9.9
4,603
1.8
32.0
30.9
19.5
18.7
原審どおり
334,021
60.8
－
－
0.4
▲ 1.7
－
－
69,880
40.8
－
－
5.4
4.1
－
－
査定
94,917
17.3
27,547
▲ 9.8 ▲ 10.8
▲ 13.1
17,872
10.4
4,836
▲ 13.7 ▲ 12.7
▲ 14.0
単月点検分
62,447
11.4
19,572
2.3 ▲ 0.5
▲ 2.6 ▲ 4.8
▲ 7.3
13,086
7.6
3,769
1.4 ▲ 6.4
▲ 7.6 ▲ 8.2
▲ 9.6
縦覧点検分
32,470
5.9
7,975
0.9 ▲ 19.5
▲ 21.1 ▲ 22.7
▲ 24.7
4,786
2.8
1,067
0.4 ▲ 26.0
▲ 26.9 ▲ 25.7
▲ 26.8
3.0 ▲ 7.8
3.6 ▲ 11.0
▲ 12.1 ▲ 6.0
▲ 7.4
審査返戻
医療機関
3.2 ▲ 7.9
6.3
5.2
1.8 ▲ 12.6
3,035
0.6
53,598
▲ 10.2
640
0.4
9,592
計
431,973
78.7
－
－ ▲ 1.5
▲ 3.5
－
－
88,392
51.6
－
－
1.0
▲ 0.2
－
原審どおり
15,994
2.9
－
－ ▲ 3.9
▲ 5.9
－
－
4,619
2.7
－
－
0.8
▲ 0.4
－
－
査定
6,584
1.2
▲ 9,071
▲ 1.1 ▲ 9.9
▲ 11.8
15.0
12.0
1,957
1.1
▲ 2,667
▲ 1.0 ▲ 6.3
▲ 7.5
0.1
▲ 1.3
－
計
突合再審査
資格返戻等
保　険　者　等　の　申　出　に　よ　る　調　整
単月点検分
突合点検分
－
22,578
4.1
－
－ ▲ 5.8
▲ 7.7
－
－
6,576
3.8
－
－ ▲ 1.4
▲ 2.7
－
原審どおり
105,618
19.2
－
－ ▲ 2.3
▲ 4.3
－
－
14,041
8.2
－
－ ▲ 0.4
▲ 1.6
－
－
査定
42,487
7.7
13,024
1.5 ▲ 3.2
▲ 5.2 ▲ 21.8
▲ 23.8
8,312
4.8
2,620
1.0 ▲ 15.9
▲ 17.0 ▲ 27.5
▲ 28.6
▲ 8.9 ▲ 51.5
審査返戻
305
0.1
547
0.1 ▲ 7.0
計
148,410
27.0
－
－ ▲ 2.6
資格返戻
99,976
18.2
238,286
28.1 ▲ 15.9
▲ 52.8
78
0.0
173
0.1 ▲ 11.4
▲ 12.5
60.9
－
－
22,431
13.1
－
－ ▲ 6.8
▲ 8.0
－
－
▲ 17.1 ▲ 4.7
▲ 6.2
42,913
25.8
90,035
36.1 ▲ 3.2
▲ 4.0
1.8
1.1
▲ 16.9 ▲ 12.2
▲ 12.7
▲ 4.6
58.5
事務返戻
15,421
2.8
59,089
▲ 10.3
0.6
▲ 1.0
2,719
1.6
13,877
その他
42,254
7.7
356,652
42.1
9.3
7.8
17.5
15.6
12,203
7.3
114,712
46.0
17.0
16.0
20.9
20.1
－
－
967,626
－
－
－
3.6
－
－
－
298,347
－
－
－
5.6
－
査定・返戻等の合計（点数）
7.0 ▲ 9.0
5.6 ▲ 16.2
［用語の説明］
注１：「請求 1 万件（点）当たり件数（点数）」は、原審査請求件数（点数）に対するものである。ただし、再審査の「請求 1 万件（点）当たり件数（点数）」は、5 ～ 7 か月前平均原審査請求件数（点数）に対するものである。
２：「査定・返戻等の合計（点数）」は、原審査査定および保険者等の申出による調整の点数の合計である。
原審査
原
審
査
欄
原審査査定のうち、単月単位（明細書１件単位）の審査によるもの
査定（突合点検分）
原審査査定のうち、診療報酬明細書と調剤報酬明細書を照合した審査によるもの（調剤報酬明細書に係る原審査査定を含む）
査定（縦覧点検分）
原審査査定のうち、複数月単位の審査によるもの（入院明細書と入院外明細書を照合した審査（入外点検）の原審査査定を含む）
再審査
保
険
者
等
の
申
出
に
よ
る
調
整
欄
再
審
査
欄
医療機関から請求があった診療報酬明細書に対する審査
査定（単月点検分）
原審どおり
査定
原審査後の診療報酬明細書に、保険者または医療機関が再度の審査を申し出たものに対する審査
再審査の結果、診療内容について保険者または医療機関からの申出に対し原審査のとおりとしたもの
再審査の結果、診療内容について保険者または医療機関からの申出により査定したもの
査定（単月点検分）
保険者からの申出により査定したもののうち、単月単位（明細書１件単位）の審査によるもの
査定（縦覧点検分）
保険者からの申出により査定したもののうち、複数月単位の審査によるもの
審査返戻
再審査の必要上、診療内容について医療機関に返戻照会したもの
突
合
再
審
査
欄
突合再審査
保険者が診療報酬明細書と調剤報酬明細書を照合し、再度の審査を申し出たものに対する審査
原審どおり
突合再審査の結果、保険者からの申出に対し原審査のとおりとしたもの
審査返戻
突合再審査の必要上、診療内容について医療機関に返戻照会したもの
資
格
返
戻
等
欄
資格返戻
保険者から受給資格がないとの申出があり、医療機関に返戻照会したもの
事務返戻
保険者からの申出のうち、事務内容について医療機関に返戻照会したもの
査定
その他
［記号の説明］
突合再審査の結果、保険者からの申出により査定したもの
医療機関からの取り下げ依頼等によるもの
「－」は掲げる計数がないもの、
「０」
は表示単位に満たないもの、
「▲」
は負数のもの、
「…」
は対前年増減率で乖離があるもの
19
月刊基金 November 2015
▲ 1,152
▲ 3.6
▲ 7.1
▲ 15.5
254.8
226.3
－
－
▲ 7.3
▲ 15.6
－
－
原審査
保険者
再審査
医療機関
万
5
43
2
千件、対前年増減率で・％
健保組合の処理件数は万千件、対
前年増減率で・％の減少、査定件数
は
1
7
千件、対前年増減率で・％の
千件、対前年
増減率で・％の減少です。
減少、縦覧点検分は万
万
の減少であり、このうち単月点検分は
5
また、査定点数は 2755 万点、対
前年増減率で・％の減少であり、こ
のうち単月点検分は 1957 万点、対
前年増減率で・％の減少、縦覧点検
件、対前年増減率で・％の増加です。
万
処理件数の内訳をみると、原審どおり
は万千件、対前年増減率で・％
の増加、査定件数は
増減率で横ばいです。
千件、対前年
また、査定点数は 3829 万点の増
点であり、対前年増減率で・％の増
突合再審査分について
加です。
③
医科歯科計における処理件数は
万千件、対前年増減率で・％の
減少です。査定件数は万
千件、対前
年増減率で・％の減少、査定点数は
分は 798 万点、対前年増減率で・
％の減少です。
の減少です。
万件、対前年増減率で・％
生活保護の処理件数は万千件、対
前年増減率で・％の減少、査定件
数は
千件、対前年
千件、対前年増減率で・％の
の減少であり、このうち単月点検分は
万
減少、縦覧点検分は万
増減率で・％の減少です。
6022 万点、対前年増減率で・％
万
管掌別にみると、協会けんぽの処理件
数は万千件、対前年増減率で・
％の減少、査定件数は
千件、対前
年増減率で・％の減少、査定点数は
3640 万点、対前年増減率で・％
健保組合の処理件数は万千件、対
前年増減率で・％の減少、査定件数
の減少です。
のうち単月点検分は 651 万点、対前
は
万
は 397 万点、対前年増減率で・％
の減少です。
②　医療機関再審査分について
医科歯科計における処理件数は
千件、対前年増減率で・％
前年増減率で・％の減少です。
の減少、査定点数は 1302 万点、対
万
年増減率で・％の減少、縦覧点検分
また、査定点数は 1049 万点、対
前年増減率で・％の減少であり、こ
5
％の減少です。
46.7
979.9
管掌別にみると、協会けんぽの処理件
数は万千件、対前年増減率で・
26
546
8
5
7
また、査定点数は 8255 万点、対
前年増減率で・％の減少であり、こ
－
千
－
－
万
－
▲ 15.6
％の増加、査定件数については
6.0
▲ 7.3
4
7
10
のうち単月点検分は 4324 万点、対
16.4
－
件、対前年増減率で・％の減少であ
－
－
7
6
前年増減率で・％の増加、縦覧点検
－
933.2
千件、
3,458.4
520
万
1,927
り、このうち単月点検分は
▲ 83.4
6
14
分は 3931 万点、対前年増減率で・
54.3
▲ 82.0
対前年増減率で・％の増加、縦覧点
67.8
▲ 25.5
6
0
％の減少です。
11.7
▲ 18.2
5
2
千件、対前年増減率で・
22.7
0.1
9
7
万
2.1
21
（医科歯科計、
全請求者分）
3
6
件数（万件）
点数（百万点）
671
32.3
5
22
4
15
11
2
310.5
18
13
3
8
3
173
3
2
7
生活保護の処理件数は万千件、対
前年増減率で・％の減少、査定件数
5
23.4
2
17
9
4
－
34.2
0
4
11
9
8
7
－
6.6
4
4
11
2
21
8
10
5.9
17.2
2
12
5
10
9
4
11
2
16.4
2.2
3
2
33
4
－
692
8
8
1
7
6
－
342.8
10
4
4
7
20
8
3,115.6
191
2
4
4
14
1
1,736
▲ 11.6
▲ 2.8
6.8
207.1
66,499
19
5
16
6
10
5,468.4
査定
原審どおり
査定
単月点検分
縦覧点検分
計
原審どおり
査定
計
2
▲ 18.7
3,047
9
注 1：「請求 1 万件（点）当たり件数（点数）」は、原審査請求件数（点数）に対するものである。
2：原審査および再審査の件数および点数は、レセプト単位である。
3
0
3
ー
（％）
8.7
ー
9.9
ー
ー 3,210,847
5,572
請求
点数
請求 1 万点
当たり点数
（％）
（％）
（点）
（千点）
（件）
（件）
対前年増減率
件数
処理区分
（％）
請求 1 万件
当たり件数
件数
請求 1 万点
当たり点数
点数
請求 1 万件
当たり件数
0
平成 26 年 5 月審査分
平成 27 年 5 月審査分
～平成 26 年 7 月審査分～平成 27 年 7 月審査分
平成 26 年 5 月審査分
平成 27 年 5 月審査分
～平成 26 年 7 月審査分～平成 27 年 7 月審査分
8
注１：平成 27 年 5 月審査分～平成 27 年 7 月審査分の（　）内
の数値は、平成 26 年 5 月審査分～平成 26 年 7 月審査分に
対する増減率である。
２：
「その他」の数値は、船員保険およびその他各法の数値である。
注１：平成 2 7 年 5 月審査分～平成 2 7 年 7 月審査分の（）内
の数値は、平成 2 6 年 5 月審査分～平成 2 6 年 7 月審査分に
対する増減率である。
２：
「その他」の数値は、船員保険およびその他各法の数値である。
14
6
34.9 万件
（+1.3％）
190.4 百万点
（+0.2％）
0
0
その他
34.5 万件
健保組合
190.0 百万点
20
203.5 百万点
（+4.3％）
その他
195.1 百万点
100
54.3 百万点
（▲ 4.7％）
300
共済組合
57.0 百万点
400
平成27年5月審査分～平成27年7月審査分
支払基金における審査状況
（特別審査委員会分再掲）
2
表
40
45.9 万件
（▲ 2.1％）
200
健保組合
46.8 万件
60
13.1 万件
（▲ 2.2％）
80
共済組合
13.4 万件
100
65.1 万件
（+1.2％）
120
500
検分は
700
協会けんぽ
64.4 万件
290.7 百万点
（+7.0％）
協会けんぽ
271.5 百万点
600
160
9
2
3
1
7
8
140
10
159.0 万件
（▲ 0.0％）
全管掌
159.0 万件
738.9 百万点
（+3.6％）
全管掌
713.6 百万点
800
2
13
1
24
65
（医科歯科計、単月点検分）
（医科歯科計、単月点検分）
原審査査定件数の比較
（対前年増減率）
1
図
原審査査定点数の比較
（対前年増減率）
2
図
20
月刊基金 November 2015
図
4
縦覧 / 単月点検別・管掌別再審査査定点数の比較
（対前年増減率）
図
（医科歯科計、
保険者請求分）
（医科歯科計、
保険者請求分）
45
140 縦覧＋単月分＝131.9 百万点
縦覧＋単月分＝41.3 万件
縦覧＋単月分＝125.8 百万点
縦覧点検分
60.5 百万点
協会けんぽ
43.6 百万点
縦覧点検分
52.5 百万点
1.1 百万点（▲ 13.3％）
（▲ 25.7％）
共済組合
1.4 百万点
縦覧点検分
16.2 万件
0.5 万件
（▲ 26.0％）（▲ 10.8％）
件数（万件）
点数（百万点）
3.2 万件
（▲ 19.5％）
1.6 万件
（▲ 16.2％）
その他 1.9 万件
20
43.2 百万点
（+10.3％）
協会けんぽ
39.2 百万点
単月点検分
71.4 百万点
20
15
単月点検分
3.8 百万点 73.4 百万点
（▲ 8.2％）（+2.8％）
共済組合
4.1 百万点
単月点検分
23.2 万件
10
協会けんぽ
12.8 万件
13.2 万件
（+2.9％）
共済組合
1.4 万件
1.3 万件
（▲ 6.4％）
健保組合
20.6 百万点
19.6 百万点
（▲ 4.8％）
5
健保組合
6.3 万件
6.2 万件
（▲ 0.5％）
その他
7.5 百万点
6.8 百万点
（▲ 9.6％）
0
その他
2.7 万件
2.5 万件
（▲ 6.5％）
平成 27 年 5 月審査分
～平成 27 年 7 月審査分
平成 26 年 5 月審査分
～平成 26 年 7 月審査分
注１：平成 27 年 5 月審査分～平成 27 年 7 月審査分の（　）内の数値は、平成 26 年 5 月審
査分～平成 26 年 7 月審査分に対する増減率である。
２：「その他」の数値は、船員保険およびその他各法の数値である。
平成 26 年 5 月審査分
～平成 26 年 7 月審査分
単月点検分
23.3 万件
（+0.3％）
平成 27 年 5 月審査分
～平成 27 年 7 月審査分
注１：平成 27 年 5 月審査分～平成 27 年 7 月審査分の（　）内の数値は、平成 26 年 5 月審
査分～平成 26 年 7 月審査分に対する増減率である。
２：「その他」の数値は、船員保険およびその他各法の数値である。
4
6
9
増加です。
16
4
千件、対前年増減率で・％
2
処理件数の内訳をみると、原審どおり
が 1736 件、対前年増減率で・％
17
の増加、査定件数は 191 件、対前年
69
増減率で・％の増加です。
また、査定点数は万点、対前年増減
率で・％の増加です。
34
2
2
万
6
は
7
16
3
の減少、査定点数は 791 万点、対前
35
年増減率で・％の減少です。
7
④ 資格返戻等について
医科歯科計における資格返戻件数は
万件、対前年増減率で・％の減少、
7
千件、対前年増減率で
さらに、再審査査定を単月点検分と縦
覧点検分に分けてみると、単月点検分で
⇧
67
は、査定件数は 173 件、対前年増減
18
率で・％の増加、査定点数は万点、
2
対前年増減率で・％の増加です。
18
67
8
22
7
事務返戻は万
）
万点、対前年増減率で・
0
2
一方、縦覧点検分では、査定件数は
件、対前年増減率で・％の減少、査
定点数は
％の減少です。
82
特別審査委員会の状況
9
2
2
（表
9
15
1
・％の増加です。
（１）原審査について
医科歯科計における請求件数は
5572 件、対前年増減率で・％の
医療機関再審査分について
3
②
7
億 1085 万点、
3
8
7 32
医科歯科計における処理件数は
546 件、対前年増減率で・％の減
7
少です。
月刊基金 November 2015
件、対前年増減率で
8
26
処理件数の内訳をみると、原審どおり
は 520 件、対前年増減率で・％の
1
減少、査定件数は
・％の減少です。
また、査定点数は 115 万点の増点
であり、対前年増減率で 254・％の
増加です。
7
8
増加、請求点数は
6
6
対前年増減率で・％の増加です。
11
4
また、査定件数は 3047 件、対前
年増減率で・％の増加、査定点数は
）再審査について
6650 万点、対前年増減率で・％
の減少です。
（
①　保険者再審査分について
医科歯科計における処理件数は
1927 件、対前年増減率で・％の
2
16
21
10.8 万件
（▲ 6.0％）
共済組合
0.6 万件
健保組合
4.0 万件
25
60
0
縦覧点検分
18.1 万件
30
8.0 百万点
（▲ 22.7％）
4.1 百万点
（▲ 20.9％）
その他 5.2 百万点
協会けんぽ
11.5 万件
35
39.3 百万点
（▲ 9.8％）
健保組合
10.3 百万点
80
40
縦覧＋単月分＝39.5 万件
40
120
100
縦覧 / 単月点検別・管掌別再審査査定件数の比較
（対前年増減率）
3
支部紹介
「古き良き伝統を大切にしながら
変わる勇気、変える勇気を」
京都支部
京都府は日本列島のほぼ中央に位置し、千年以上にわたって日本の都であった京
都市とその周辺にはユネスコ世界遺産に登録された１７か所の寺院、神社、城が
あります。今号では、職員と審査委員が連携を図りながら審査実績の向上に努め
ている京都支部を紹介します。
ツールの活用研修を実施し、さらなる支部システ
また、さらなる改善点がないか検証を行
職員の意識に変化は見られますか。
まだ大きな変化には至っていません
が、少しずつ変わってきていると思いま
す。
当支部は、職員のコミュニケーション
能力がとても高く、審査委員との連携が
しっかりと図られていますので、審査に
関する疑問は審査委員に聞きやすく、ま
た、審査委員も職員の質問には、時間を
惜しまず答えてくれるなど、とても良い
環境です。
22
月刊基金 November 2015
ができました。今年度は全職員を対象に分析評価
現在、審査事務の電子化に伴い、
ＩＴを活用し、効率・効果的な審
ムの充実、分析評価ツールの活用を図り、審査実
います。
ど、職員の審査事務能力の向上に協力が得られて
審査委員は、職員に対して非常に友好的で、医
学的な研修の依頼を気軽に引き受けてもらうな
績の向上に取り組んでいるところです。
査事務を行うことが求められていま
す。当支部のシステム構築やデータ分
析は、パソコン操作に長けた特定の職員に依存し
ていたことから、ＩＴに関する人材の育成に努め、
ＩＴの強化に力を入れてきました。
具体的には、ＩＴの担当者が基金本部で審査実
績を分析するための実務支援を受け、他支部のＩ
失うことになりますので、作業マニュア
うなど、職員の自発的な行動を期待して
今年度は、「支払基金サービス向上計画」の最
終年度ということもあり、特に審査委員による研
ルに基づく作業の徹底と定期的な作業方
感じてほしいと思います。
います。現状に満足するのではなく「変
修に力を入れています。
調剤　36.2万件、34.4億円
法の検証を行うことにより、支部全体で
Ｔに関する専門知識・能力を持った職員から、電
歯科　19.5万件、 17.4億円
わる勇気」、「変える勇気」が必要であると
子点検録構築のための支援を受けることで、当支
部のシステム内容を更新する等の充実を図ること
105名
事故の未然防止に取り組んでいます。
支部概要
Q
支部長に聞きました
中原和也
京都支部長
二つ目は、「職員の意識改革」です。Ｉ
Ｔを活用した効率・効果的な業務処理を
行うには、職員の現場からの提案が欠か
せません。京都の人たちは、古き良き伝
統を大切にしながら新しいものを取り入
れ、うまく新旧を融合させていると思い
ます。レセプトの電子化により支払基金
の業務処理も大きく変化しました。職場
がら、良いものは取り込み、受け身の姿
でも同じように、古き良きものを残しな
京都支部の取組みで特に力を入れている
勢ではなく自らが業務改善の取組みを考
ことを意識してほしいと思っています。
え、最良の案をもって実行するといった
ことはどのようなことですか。
一つ目は、「適正な業務処理」です。業
務処理の事故は、関係方面からの信頼を
医科　82.0万件、147.8億円
取扱件数・
金額
【平成27年
7月診療分】
76名
職員数
（医科86名・歯科16名・調剤3名）
審査委員数
支部の PR
Q
とにより互いの考えを知ることができま
目標が達成できるよう取り組みます。
実させることにより、効率的に審査事務
す。
職場では、パソコンの画面を見ながら
黙々と作業することが多く、紙レセプト
を行う。また、審査充実グループや主任
支部長の休日の過ごし方を教えてくださ
い。
京都は歴史ある神社仏閣等が数多くあ
りますので、休日には健康管理を兼ねて
日
～
時間かけ
散策を楽しんでいます。朝早くから出か
けて、長い時には、
日本は素晴らしい」と感じる場面でもあります。
京都の土産といえば「八ツ橋」
「阿闍梨餅」
「宇治のお
あじゃりもち
茶」が定番ですが、最近、
「名代豆餅」が和のスイーツ
土産として人気があり、いつも
京都は修学旅行のイメージ
行列ができています。
が強いですが、一人旅も一味
先日、職員と審査委員との会話がきっ
かけとなり、主任審査委員による医学の
の時代に比べると職員間のコミュニケー
審査委員による医学的知識習得のための
そのためには、コンピュータチェック
による支部独自の点検条件の見直しを充
は別に開催することができました。
ションが少なくなっています。職員同士
キロくらい歩いています。歩くこ
じる京都の景色というものは圧巻で、
「きれい、美しい、
基礎知識の研修を年度当初の研修計画と
潜在的な部分で変化してきていると思
いますので、少しのきっかけがあれば自
～
とにより思いもよらない建物などを発見
研修により、職員の審査事務能力の向上
を図ります。
で体が軽くなり、とても良い状態です。
のコミュニケーションを図り、お互いの
意識レベルを合わせるためにも対話はと
例として、審査充実グループの研修で
は、一人ひとりの苦手な分野に焦点を当
詩仙堂で緑や川のせせらぎを聞き、秋には祗王寺で紅葉
することもあります。ウォーキング効果
ても重要になると思います。
ててサポートし、きめ細やかな研修を行
発的な行動につながると思います。
6
京都支部の今後の目標や支部長の抱負な
を、そして冬の雪景色の中の金閣寺など、実際に肌で感
す。
ぎおうじ
支部長のモットーや大切にしていること
5
できる限り交通機関を使わずに世界遺
産として登録されている金閣寺、銀閣寺
られた都城・平安京（鳴くようぐいす平安京！）から現在
を教えてください。
1
うなど支部全体で審査事務能力の底上げ
京都の魅力については、794 年に日本の首都と定め
どを聞かせてください。
続１位に選ばれました。
仕事は押し付けになってはならないと
考えていますが、私の考えも理解しても
確かに理想的には標準偏差値がより０に近づくこ
ベル・アンド・レジャー」が発表した
などを歩いて制覇したいと考えていま
とです。すなわち支部間差異が限りなく０が求め
世界で最も魅力的な観光都市ランキングで京都は２年連
を図ることが必要だと考えています。
過去から特に保
険者が、審査の支部
本年７月、米国大手旅行雑誌「トラ
らわなければなりませんので、職員との
間差異を指摘して
られています。
特に、四季折々の風景は時間を忘れさせてくれます。
平成年度は
「支払基金サービス向上計
画」の最終年度ですので、審査実績の組織
孟
います。国民の審査
理論的には、差異案件のサンプルを集積・分析
すれば解決するはずです。そのために各支部で強
違う必ず心に残る旅になるのが
20
感じられることが評価されたのだと思います。
対話を大事にしています。対話をするこ
審査委員長垣内
に対する信頼確立
化中のＩＴをフル活用し、差異案件を抽出し、本部
京都の魅力であると思います。
（写真：
「清水寺」
）
審査委員からの一言
まで古き良き文化が継承されており、真の日本らしさが
Q
30
一例でありますが、春は東寺や清水寺の桜、夏は
しせんどう
準偏差がきわめて大と保険者が批判しています。
のためにも、私たち
では、その案件を集積・分析し、本・支部双方向性
に合議した「決」で「 go
」とすべきだと考えます。
それでも差異が残れば、「 accountability
（説明責
任）」は絶対必要です。
世界一の観光都市京都、
行きたいな！
京都
は是正すべき差異であれば当然解消すべきです。
基金が審査しているサンプル数は膨大であり、
数学的に考えると、審査は正規分布で説明可と思
います。審査精度の向上は、すなわち標準偏差を
いかに小さくするかでありますが、現実はこの標
月刊基金 November 2015
23
慢
お国自
Q
27
Q
保険請求の
事例❶　医科
「同一の傷病に対して複数の手術等が行われた場合の
診断群分類区分の取扱い」について
基礎知識
今回は①「「同一の傷病に対して複数の手術等が行われた場合の診断群
分類区分の取扱い」について」、 ②「支台歯とポンティックの数の合
計が５歯以下の場合の平行測定の算定について」、③「歯科治療総合医
療管理料を算定した場合の「摘要」欄の記載について」を掲載します。
月刊基金 November 2015
24
■診断群分類定義樹形図
（ツリー図）
060180
クローン病等
手術
なし
手術・処置等２
1：人工呼吸、中心情脈注射
2：アダリムマブ
3：インフリキシマブ
手術・処置等２
なし
060180xx99x0xx
あり
1
060180xx99x1xx
2
060180xx99x2xx
3
060180xx99x3xx
あり
その他の手術
手術・処置等２
なし
060180xx97x0xx
あり
K719$+K726等
1
060180xx97x1xx
2
060180xx97x2xx
3
060180xx97x3xx
手術・処置等２
なし
060180xx01x0xx
あり
06　0180　クローン病等クローン〈Crohn〉病［限局性腸炎］ K50＄ 00　0　6歳以上
肛門および直腸の潰瘍
手術分岐
K626 06　1　6歳未満
手術なし
対
応フ
コラ
点数表名称
グ
ド
99　99　手術なし
060180xx01x3xx
手術・処置等1
区分
番号等
その他の手術 97　97 あり
その他の
Kコード
結腸切除術+ 01　01 結腸切除術+人工肛門造設
人工肛門造術
設術等
K719＄+
K726
01　01　小腸切除術　悪性腫瘍手術
K7161+
以外の切除術+人工肛門造設術 K726
01　01　腹腔鏡下小腸切除術+人工
肛門造設術
K716-2＄+
K726
01　01　腹腔鏡下結腸切除術+人工
肛門造設術
K719-2＄+
K726
01　03　小腸切除術　悪性腫瘍手術
以外の切除術
K7161
01　03　結腸切除術
K719＄
01　04　腹腔鏡下小腸切除術
K716-2＄
01　04　腹腔鏡下結腸切除術
K719-2＄
01　05　人工肛門造設術
K726
01　06　小腸瘍閉鎖術
K730＄
01　07　結腸瘍閉鎖術
K731＄
01　08　人工肛門閉鎖術
K732＄
01　08　小腸・結腸狭窄部拡張術
（内視鏡によるもの）
K735-2
01　09　腸狭窄部切開縫合術
K728
01　10　直腸切除・切除術　超低位前
方切除術（経肛門的直腸嚢
肛門吻合によるもの）
K7403
01　10　腹腔鏡下直腸切除・切断術
切除術
K740-21
01　10　腹腔鏡下直腸切除・切断術
低位前方切除術　K740-22
対
応フ
区分
コラ処置等名称番号等
グ
ド
1　1　痔瘻根治手術 K746＄
手術・処置等2
1　1　人工呼吸
重症度
等
定義副傷病
対
対
応フ
フ
区分応
コラ処置等名称番号等
コラ
疾患名
グ
グ
ド
ド
3　9　インフリキシマブ
1　1　腹腸炎、腹腔
内腫瘍（女性
器臓器を除く。）
2　8　アダリムマブ
1　2　2型糖尿病
（糖尿病性ケト
アシドーシス
を除く。）　1　2　中心静脈注射
G005 1　3　敗血症
ー
ICD名称
手術
年齢、
ICD コフ出生時
コードドラ
グ体重
060180xx01x2xx
3
ー
分類名
年齢、出生時体重
060180xx01x1xx
2
ー
ド
医療資源を最も投入した傷病名
ー
コ
ー
診断群分類
M
D
C
ー
■診断群分類定義表
（定義テーブル）
1
疾患
コードまフ重症
たはICD ラ度等
コードグ
060370
100070
180010
J045＄
「同一の傷病に対して複数の手術等が行われた場合の診断群分類区分の取り扱い」については、平成26年3月19日
付け厚生労働省通知保医発0319第4号「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方
法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」において、次のとおり示されています。
【通知　平成26年3月19日付け厚生労働省通知保医発0319第4号】
厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意
事項について
第2　診断群分類区分等について
入院中に、定義告示に掲げられた複数の手術等
1　診断群分類区分の適用の考え方
の診療行為が行われ、同一疾患内の複数の診断群
（1）～（4）略
分類区分に該当する可能性がある場合の取扱いに
（5）同一の傷病に対して複数の手術等が行われた
ついては、
「手術」、
「手術・処置等１」及び「手術・
場合等においても、一の診断群分類区分を決定
処置等２」のすべての項目において、ツリー図にお
するものとし、決定するに当たっては次の点に留
いて、下に掲げられた診断群分類を優先して選択す
意すること。
ること。
本事例については、診断群分類区分「060180xx97x1xx」
が選択されていますが、出来高部分および診療関連情報に、
「K637-2経皮的腹腔膿瘍ドレナージ術」および「K735-2小腸・結腸狭窄部拡張術（内視鏡によるもの）
」が記載され
ており、「K637-2経皮的腹腔膿瘍ドレナージ術」の診断群分類区分は「060180xx97x1xx」
、
「K735-2小腸・結腸狭窄
部拡張術（内視鏡によるもの）」の診断群分類区分は「060180xx01x1xx」となります。
診断群分類区分の適用の考え方については、留意事項に「ツリー図において、下に掲げられた診断群分類を優先し
て選択すること。」と示されていることから、ツリー図において、診断群分類区分「060180xx97x1xx」よりも下に掲
げられている診断群分類区分「060180xx01x1xx」を選択することとなりますので、ご留意ください。
25
月刊基金 November 2015
支台歯とポンティックの数の合計が
5 歯以下の場合の平行測定の算定について
事例❷　歯科
D
50
50
1
5, 194
支台歯とポンティックの数の合計が5歯以下の場合の平行測定の算定については、平成26年3月5日付け厚生労働省通
知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」において、次のように示され
ています。
【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】
別添2
たり、実施した場合にそれぞれ１装置について１回を限度と
歯科診療報酬点数表に関する事項
して、次の区分に従い所定点数を算定する。
第2章　特掲診療料
（1）支台歯とポンティックの数の合計が5歯以下の場合
第3部　検査
平行測定器を用いて支台歯間の平行関係の測定を行っ
第1節検査料
た場合は、
「１支台歯とポンティックの数の合計が5歯以
Ｄ004　平行測定（1装置につき）
下の場合」の所定点数により算定する。
平行測定検査は、ブリッジの支台歯形成に当
（参考）
【告示　平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】
別表第二
歯科診療報酬点数表
第2章　特掲診療料
第3部　検査
第1節　検査料
Ｄ004　平行測定（1装置につき）
1　支台歯とポンティックの数の合計が5歯以下の場合　50点
2　支台歯とポンティックの数の合計が6歯以上の場合　100点
本事例については、支台歯とポンティックの数の合計が5歯以下のブリッジに対して、平行測定（支台歯とポンティッ
クの数の合計が6歯以上の場合）が算定されていますが、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項につ
いて」（平成26年3月5日保医発0305第3号）の通知に「（1）支台歯とポンティックの数の合計が5歯以下の場合「1　支
台歯とポンティックの数の合計が5歯以下の場合」の所定点数により算定する。」と示されていることから、支台歯とポ
ンティックの数の合計が6歯以上の場合の100点は算定できませんので、ご留意ください。
月刊基金 November 2015
26
歯科治療総合医療管理料を算定した場合の
「摘要」欄の記載について
事例❸　歯科
※　歯科治療総合医療管理料を算定している場合は、主病に係る治療を行っ
ている紹介元保険医療機関名の記載が必要。
歯科治療総合医療管理料を算定した場合の「摘要」欄の記載については、平成26年3月26日付け厚生労働省通知保
医発0326第3号「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」において、次のように示されて
います。
【通知　平成26年3月26日付け厚生労働省通知保医発0326第3号】
別添1
別紙1
診療報酬請求書等の記載要領
Ⅲ　歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領
第3　診療報酬明細書の記載要領（様式第3）
2　診療報酬明細書の記載要領に関する事項
（21）
「管理・リハ」欄について
ク　歯科治療総合医療管理料は、
「その他」欄に「医管」と表示し、点数を記載するとともに、主病に係る治
療を行っている紹介元の保険医療機関の名称を「摘要」欄に記載する。
本事例については、歯科治療総合医療管理料が算定されていますが、
「
「診療報酬請求書等の記載要領等について」
等の一部改正について」（平成26年3月26日保医発0326第3号）の通知に「主病に係る治療を行っている紹介元の保
険医療機関の名称を「摘要」欄に記載する。」と示されていることから、紹介元保険医療機関名の記載が必要となりま
すので、ご留意ください。
27
月刊基金 November 2015
診療報酬等確定状況
確定件数および金額の状況
平成 27 年 7 月診療分の確定件数は、
総計で 8,360
万件であり、対前年同月比は 4.1%の増となってい
医療費の動向
ます。また、医療保険合計は 7,007 万件であり、
対前年同月比は 3.4%の増となっています。
確定金額は、総計で 9,736 億円であり、対前年
同月比は 3.9%の増となっています。また、医療保
険合計は 7,679 億円であり、対前年同月比は 4.3%
の増となっています。
診療報酬等確定件数・金額の月別推移
9,500 万件
億円 10,500
件数
金額
9,000
10,000
8,500
9,500
8,000
9,000
7,500
8,500
7,000
8,000
6,500
23 年 24 年 25 年
26 年
27 年
7 月 7 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月
7,500
件数（平成27年7月診療分）
種別
合計
医科
歯科
調剤
食事・生活療養費
訪問
件数（千件）前月比（％）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）件数（千件）前年同月比（％）
管掌別
34,562
99.2
104.7
18,879
104.3
4,813
104.2
10,856
105.7
282
103.3
14
117.9
船員保険
協会けんぽ
113
99.4
100.7
62
100.3
14
99.4
37
101.9
1
99.4
0
124.3
共済組合
8,288
100.7
102.2
4,547
101.9
1,159
101.5
2,579
102.9
58
99.3
3
112.4
114.8
健保組合
27,110
99.5
102.2
14,655
102.1
3,929
101.4
8,516
103.0
181
100.5
10
医療保険合計
70,073
99.5
103.4
38,144
103.1
9,916
102.8
21,987
104.3
523
101.9
27
116.1
各法合計
13,526
99.6
107.7
7,362
108.2
1,186
108.6
4,931
106.6
190
98.4
48
119.8
総計
83,600
99.5
104.1
45,505
103.9
11,101
103.4
26,918
104.7
713
100.9
75
118.5
（注1）合計欄は、食事・生活療養費を除く件数とその対比である。（注2）総計欄には、老人保健が含まれている。
（注3）千件未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。
金額（平成27年7月診療分）
種別
管掌別
協会けんぽ
合計
金額（百万円）
前月比（％）
医科
歯科
調剤
食事・生活療養費
訪問
前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）
405,270
100.8
105.9 286,172
105.1
42,466
103.8
72,947
110.5
2,911
101.6
774
118.2
船員保険
1,599
101.5
100.0
1,151
98.8
146
100.0
282
105.8
17
95.1
2
121.8
共済組合
83,861
102.9
101.8
58,370
100.9
9,228
101.1
15,565
105.4
528
98.1
171
112.3
健保組合
277,149
100.6
102.7
191,128
102.0
32,440
100.9
51,451
106.7
1,613
98.2
517
115.5
医療保険合計
767,879
100.9
104.3 536,821
103.5
84,281
102.3 140,245
108.5
5,068
100.1
1,464
116.5
各法合計
205,731
101.4
102.6 149,062
101.1
8,075
102.2
39,824
108.8
6,335
96.8
2,436
119.3
総計
973,610
101.0
103.9 685,883
103.0
92,356
102.3 180,068
108.5
11,403
98.2
3,900
118.2
（注1）総計欄には、老人保健が含まれている。（注2）数値は、突合点検による原審査結果を反映したものである。
（注3）百万円未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。
診療報酬等確定件数・金額の詳細情報については、支払基金ホームページからご覧いただけます。
（支払基金ホームページ　http://www.ssk.or.jp/＞統計情報＞確定状況）
月刊基金 November 2015
30
診療諸率の状況
図2-1　医科１件当たり点数
図1-1　医科１日当たり点数
点
5,200
50,000
5,000
49,000
4,800
48,000
4,600
47,000
医科入院
4,400
46,000
医科入院外
800
医科入院
45,000
医科入院外
44,000
750
1,100
700
1,050
650
24年12月 25年4月
10月
26年4月
27年4月
10月
7月
％
医科入院
医科入院外
25年4月
10月
26年4月
10月
1,000
24年12月 25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
7月
図2-2　医科１件当たり点数の伸び率（前年同月比）
図1-2　医科１日当たり点数の伸び率（前年同月比）
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ー1
ー2
24年12月
点
51,000
27年4月
7月
9
8
7
医科入院
6
5
4
3
2
1
0
ー1
医科入院外
ー2
ー3
26年4月
24年12月 25年4月
10月
％
10月
27年4月
7月
図4-1　調剤１件（回）当たり点数
図3-1　歯科入院外１件（日）当たり点数
点
1,400
点
1,000
1,300
1件当たり点数
1,200
900
1,100
1,000
800
1件当たり点数
660
1日当たり点数
640
1回当たり点数
700
620
600
580
24年12月 25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
7月
図3-2　歯科入院外１件（日）当たり点数の伸び率（前年同月比）
％
5
4
3
2
1日当たり
点数の伸び率
1
0
ー1
ー2
ー3
1件当たり
点数の伸び率
ー4
ー5
ー6
24年12月 25年4月
31
月刊基金 November 2015
10月
26年4月
10月
27年4月
7月
600
24年12月 25年4月
10月
26年4月
10月
27年4月
7月
図4-2　調剤１件（回）当たり点数の伸び率（前年同月比）
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ー1
1件当たり
ー2
点数の伸び率
ー3
ー4
ー5
24年12月 25年4月
10月
％
1回当たり
点数の伸び率
26年4月
10月
27年4月
7月
nformation
理事会開催状況
● ９月理事会は、２８
日に開催され、議
議題 1　役員選任の認可について　２　報告事項
（1）地域医療介護総合確保基金の申請に係るデータ提供
題は次のとおりでし
（2）後期高齢者支援金等の納付期限の繰下げ
た。
（3）平成 27 年度支部監事監査の結果および後期監事監査の実施予定
３　定例報告
（1）支払基金における審査状況 ( 平成 27 年 7 月審査分）
（2）特別審査委員会の取扱状況（平成 27 年 9 月審査分）
基金本部主催会議等実施状況
地区別基金審査委員長・支部長会議（西地区）
10 月　8 日（木）～ 10 月　9 日（金）
理事会
10 月 26 日（月）
地区別基金審査委員長・支部長会議（東地区）
10 月 15 日（木）～ 10 月 16 日（金）
支払基金関係功績者厚生労働大臣表彰
10 月 30 日（金）
医療機関等からの電子レセプトおよび紙レセプトの受付状況
●医療機関等からの受付件数（千件）
レセプトの種類
総件数
平成27年（電子および紙）
8月受付分
83,851
医科　44,524
電子媒体
オンライン
12,110
32,414
電子レセプト（97.8％）
歯科　10,616
電子媒体
オンライン
8,803
1,813
調剤　26,828
電子媒体
オンライン
204
26,624
紙レセプト（2.2％）
医科
歯科
調剤
1,139
539
205
注　千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。
保険者等への請求件数およびレセプト電子データ提供の状況
●保険者等への請求件数（千件）
●レセプト電子データの提供状況
電子レセプト→電子請求
総件数
平成27年（電子および紙）
電子媒体
オンライン
9月請求分
83,851
5,598
73,453
電子レセプト→
紙による請求
紙→紙
2,917
1,883
平成27年
9月提供分
保険者数
提供件数（千件）
6,392
80,166
注　千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。
プレスリリース発信状況
9 月 1 日　No.621　支払基金創立 67 周年を迎える
9 月 3 日　No.622　平成 27 年 6 月診療分の件数と金額が確定
9 月 11 日　No.623　「第２７回審査情報提供検討委員会」および
「第 44 回審査に関する支部間差異解消のための中央検討委員会」を開催
9 月 28 日　No.624　9 月定例記者会見を開催
9 月 28 日　No.625　平成 27 年 7 月審査分の医科電子レセプトコンピュータチェック効果について
支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）新着状況
9 月 1 日支部情報（各支部ページ）において、
「お知らせ」および「診療報酬確定状況」を更新
9 月 2 日診療報酬関係通知を掲載　／　保険者の異動について（2015 年 8 月分）を掲載 9 月 3 日統計情報に確定状況および収納状況（平成 27 年 6 月診療分）を更新 9 月 4 日診療報酬関係通知を掲載
9 月 10 日レセプト請求形態別の請求状況を更新　／　統計月報（平成 27 年 6 月診療分）を掲載
医療費助成事業の受託内容について更新　／　オンラインまたは光ディスク等による請求に係る記録条件仕様を更新
支部情報に管掌別診療報酬等確定状況（平成 27 年 6 月診療分）を掲載　／　診療報酬関係通知を掲載
9 月 11 日基本マスター（特定器材）を更新
9 月 14 日基本マスター（歯科診療行為）を更新 9 月 18 日基本マスター（医薬品・特定器材）を更新
9 月 24 日診療報酬関係通知を掲載　／　月刊基金 9 月号を掲載　／　第 5 回「保険診療と審査を考えるフォーラム」の概況を掲載
9 月 30 日後期高齢者支援金等の納付期限について掲載　／　基本マスター（医薬品・特定器材）を更新
月刊基金 November 2015
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第６回
「保険診療と審査を考えるフォーラム」
開催のご案内
国民がいつでも、どこでも、誰でも必要な医療サービスを受けられる国民皆保険のしくみ
は、皆保険 50 年を経過した今、ますますその意義を高めています。
支払基金では、特に「審査委員会」が、医療保険制度において果たしている役割等を広
く知っていただきたく、平成 25 年2 月の東京を皮切りに5 回にわたり、フォーラムを開催し
てまいりました。
今般、第 6 回「保険診療と審査を考えるフォーラム」を愛知県名古屋市で開催します。
開催日時
平成 28 年 1 月 30 日
（土）14： 00 〜 17： 30
開催場所
愛知県産業労働センター（ウインクあいち）
2 階・大ホール
愛知県名古屋市中村区（JR 名古屋駅桜通口から徒歩 5 分）
基調講演
国民皆保険における社会保険診療報酬支払基金の役割
島崎謙治氏（政策研究大学院大学　教授）
コンピュータ審査の現状と課題
渡辺秀輝氏（愛知県社会保険診療報酬請求書審査委員会　審査委員）
パネリスト発表
伊藤宣夫氏（愛知県医師会　副会長）
大平誠氏（愛知県歯科医師会　常務理事）
花井十伍氏（特定非営利活動法人ネットワーク《医療と人権》理事）
広瀬茂氏（全国健康保険協会愛知支部　支部長）
牧野純二氏（健康保険組合連合会　常務理事／
パネルディスカッション
トヨタ自動車健康保険組合　常務理事）
国民皆保険と支払基金の審査
コーディネーター渡辺俊介氏
（国際医療福祉大学大学院　教授 / 東京女子医科大学　顧問）
参加人員
700 名
詳細については、平成27年11月中旬、支払基金ホームページでご案内します。
◎支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）
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