大阪メンタルヘルス総合センター研修講師派遣事業申込書

大阪メンタルヘルス総合センター研修講師派遣事業申込書
(別紙１）
大阪メンタルヘルス総合センター　様
標記について、以下のとおり申し込みます。
平成　年　月　日
主催団体名
（学校等の名称）
連
絡
先
代表者
印
担当者名
電話番号
住　所
メールアドレス
研修会計画
開催日時
参加予定組合員の属性割合*１
平成　年　月　日（　）　時　分　～　時　分
開催場所名
開催場所住所
１　管理職　（　）名
２　教員系　（　）名
３　事務職系　（　）名
４　その他　（　）名
研修内容　*２
1 うつ状態について　（６０分～９０分程度）
2　発達障がいについて　（６０分～９０分程度）
3 適応障がいについて
（６０分～９０分程度）
4 職場におけるメンタルヘルス　（６０分～９０分程度）
5　その他　（　）
その他　*３
＊１
＊2
＊3
本事業を申し込むにあたっては、１０名以上の組合員の参加が条件です。
１から５の中から研修内容を選択してください。講師は大阪メンタルヘルス総合センターから派遣します。
５を選択した場合は、希望する研修内容と所要時間を必ずご記入ください。
特記事項があればご記入ください。
大阪メンタルヘルス総合センター
（所在地）　〒556-0014　大阪市浪速区大国１-１０-3
（電　話）　０１２０－５５６－８７９(こころ　はなやぐ)
※　以下は記入しないでください。
決定通知書
様
下記のとおり決定いたしましたので連絡します。
派遣可能の場合、詳細につきましては担当講師から連絡します。
平成　年　月　日
医　師
派遣可能
（名前）
講　師
臨床心理士（名前）
派遣不可
理　由

Download Report