精子凍結保存についての当院の規定(既婚者用)

精子凍結保存についての当院の規定(既婚者用)
（1）凍結の保存期間・費用
□ 凍結保存精子（以下精子とする）の保存期間は、凍結日から2年間です。
この間の保存費用は当院の料金表に準じます。（詳しくは最新の料金表をご参照ください）
（2）患者様から当院への連絡義務
※当院から患者様へ保存期間延長についての連絡義務はありません。
□ ①保存期間満了の1ヶ月前までに、凍結保存を更新するか、廃棄するかを、当院に連絡し、
精子凍結後にお渡しする『凍結保存　精子　保存期間延長及び廃棄の同意書』
（以下書類とする）に署名・捺印し、当院へ提出してください。
もし、保存期間内に連絡がない場合は、保存更新の意思がなく精子の所有権を放棄したも
のとみなし、精子の処分権は当院に帰属し、精子は廃棄処分します。
□ ②連絡先（住所や電話番号）が変更になる場合は、変更後1ヶ月以内に当院へ連絡してくだ
さい。
□ ③夫が死亡した場合は、妻が1ヶ月以内に当院へ連絡し、書類に署名・捺印し、当院へ提出
してください。
□ ④郵送にて書類を提出する場合、郵送時に何らかの事故が生じ、当院へ届かない場合は
当院が責任を負うことはできません。（必要に応じ、書留等をご利用ください）
（3）更新を希望する場合
□ ①更新を希望する場合は、保存期間満了の1ヶ月前までに書類に署名・捺印し、
当院へ提出し、当院で定める継続管理料を支払わなければなりません。継続管理料は
当院の料金表に準じます。(詳しくは最新の料金表をご参照ください)
支払後、凍結保存期間が1年間延長されます。
□ ②更新は8回までとし、例外を除き凍結から最長10年とします。
□ ③精子の凍結保存期間中に、当院で定める継続管理料の増減や保存期間の変更があった場合
には、保存期間の更新手続き時から、改定された最新の継続管理料や保存期間が適用に
になります。
（4）廃棄を希望する場合
□ 廃棄を希望する場合は、書類に署名・捺印し、当院へ提出してください。
（5）凍結精子の融解を希望する場合
□ ①凍結精子の融解（解凍）を希望する場合は、医師と相談の上で、『凍結精子の融解（解
凍）の同意書』に署名・捺印し、当院へ提出してください。
ただし、医師の判断で緊急に融解が必要になった場合、口頭（電話）での同意の上で融解し、
後日、『凍結精子の融解（解凍）の同意書』に署名・捺印し、当院へ提出していただく場合
があります。
□ ②（1）の保存期間には、クリニックで精子の融解（解凍）を行う日までが入ります。凍結精
子融解の希望を保存期間満了日前までに申し入れた場合でも、治療開始後、精子の融解日
が保存期間満了日を1日でも過ぎていた場合、保存期間延長の費用が発生します。
（精子凍結保存についての当院の規定　既婚者用　2015年11月改訂）

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