(仮)申込書(郵送・FAX可) - 神河町誕生10周年~ 高原ハーフマラソン

応募締切 : 2015年9月7日(月) 必着
会場: 神河町 峰山高原~砥峰高原
種目: ハーフマラソン ・ 5km ・ 2km ・ 1.5kmファミリーマラソン
参加費:ハーフマラソン6,000円/人、5km3,000円/人、2km1,000円/人、1.5kmファミリーマラソン1,000円/組
□参加申込先
□主催:神河町高原ハーフマラソン・ウォーキング大会実行委員
・神河町教育委員会:教育課
〒679-3116 神崎郡神河町寺前64 TEL0790-34-0212 FAX0790-34-0645
キ リ ト リ
~神河町誕生10周年~
高原ハーフマラソン大会参加(仮)申込書(郵送・FAX可)
出場種目
(希望種目に○を)
ハーフマラソン / 5 km
2km / 1.5kmファミリー
ハーフマラソン / 5 km
2km / 1.5kmファミリー
ハーフマラソン / 5 km
2km / 1.5kmファミリー
ハーフマラソン / 5 km
2km / 1.5kmファミリー
フ リ ガ ナ
氏
名
性別
生年月日
年齢
男 昭和・平成
女
年 月 日生
年 月 日生
才
年 月 日生
男 昭和・平成
女
誓約欄
(押印または署名)
〒
年 TEL ( )
〒
学校
才
男 昭和・平成
女
住所 ・ 連絡先
学校
男 昭和・平成
女
学校・学年
年 TEL ( )
〒
学校
才
年 TEL ( )
〒
学校
年 月 日生
才
年 TEL ( )
※大会中に発生した事故については自己の責任とし、主催者に一切迷惑をかけないことを誓約(誓約欄に押印又は署名)し参加してください。
※仮申込みは、平成27年9月7日(月)までに神河町教育委員会へ郵送またはFAXでお願いします。
※仮申込書を受付後、参加費納入のご案内を送付しますので、9月11日(金)までに振込をお願いします。振込みが完了しましたら申込み完了となります。
※1.5kmファミリーマラソンの申込みは、1組2名となっていますので2名のお名前をご記入ください。
※参加者は、本大会中に撮影された写真や映像は、主催者に帰属するのを認めているものとします。