千葉ガス㈱開発営業部開発営業グループ【TEL:０４７-４８４-０２２５】【FAX：０４７-４８7-７０２７】行ガス本管(道路・取出し部分)埋設状況確認サービス依頼書(ＦＡＸ送信書) （本依頼書とともに調査場所を太枠で明記した案内図を拡大し、お送りください）受付時間は、平日（月～金）午前９時～午後４時までです。平日午後４時以降、および、土、日、祝日のお問合せにつきましては、翌営業日の回答とさせていただきます。ご依頼者さま記入欄 (　※お手数ですが、下記の太枠内の該当事項について漏れなくご記入ください　）貴社名ご住所業種(○でお選びください)：①不動産　②建設業(建築・ハウスメーカー・設備工事他)　③設計(建築設計・設備設計・測量設計) ④　調査関係（不動産鑑定他）　⑤金融関係（銀行他）　⑥その他（　）ご担当者様ご連絡先 ※調査場所の現存建物名称（○○邸・△△ビル等）調査場所(住居表示) 調査 TEL FAX 県市市郡区町町番丁目号 (※ ：内容道路・取出し部分のガス管埋設状況新築計画建物名称　（仮称） ) (敷地内の配管は個人情報のためご回答できません。）ご事業者名　（調査ご依頼者と異なる場合ご記入）概要ご担当者戸数戸区画数ご依頼先TEL 区画様工期（予定）：年月日～年月日・　未定　※お手数ですが、該当する調査目的のアルファベットを○でお囲みください。不動産鑑定調査 a.土地売買不動産売買 b-1. 内容不明　b-2. 戸建住宅　b-3. マンション b.建物あり b-4. アパート　b-5. 業務用施設・ビル目的 a.売買・競売を前提の鑑定・調査　b.公的な調査新築計画 a.戸建住宅　b.マンション　c.アパート　d.業務用施設・ビル　e.その他（　）土地開発計画 a.宅地造成　b.都市再開発　c.土地区画整理その他 a.千葉ガス以外の燃料からの転換　b.リフォーム　c.その他（　）＜備　考＞弊社は、本依頼書に記載された個人情報を、ガス・電気・熱等のエネルギー供給販売及びその普及拡大計画に関する各種サービス、住宅設備機器・機械器具の小売業、設備工事業、土木建築工事業、建築リフォーム業及びこれらに付帯する事業、ならびに関連するアフターサービスの提供及び上記各種事業に関するお知らせのために利用いたします。弊社は、各種事業を円滑に遂行するため、金融機関、情報処理会社、関係会社、協力企業（リビング店、工事会社等）等に業務の一部を委託することがあります。その場合、委託先を監督することにより、提供した個人情報が受託の目的に限り、安全かつ適切に利用されるよう努めます。なお、個人情報の利用にあたっては、公正競争の確保に十分配慮いたします。弊社は、関係する法令・指針により第三者への提供が認められている場合、及び委託など法令により第三者に該当しないとされている場合を除き、ご本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供いたしません。また、提供にあたっては、個人情報の管理に関して必要な水準を満たす者と、個人情報保護に関する取り決めを行います。 *　*　*　この調査は工事照会受付とは異なります。　*　*　* 掘削をされる際は下記担当窓口までお問い合わせください。【道路部分】導管グループ TEL 043-483-1162　【敷地内】保安グループ TEL 043-483-1161