〔様式第５号〕 碓 氷 峠 鉄 道 文 化 む ら 入園料金減額 （免除）申請書 平成 一般財団法人 碓氷峠交流記念財団 理事長 原 上 有 一 年 月 日 様 申請者 住 所 申請箇所名 代表者名 印 担当者名 ＴＥＬ ＦＡＸ 次のとおり 「碓氷峠鉄道文化むら」 の入園料を減免くださるよう申請します。 入園予定日 平成 年 月 日（ ） 時頃 入園予定者 計 名 減免を申請 する事由 備 ※ 考 障害者施設の場合は、１６歳以上、１６歳未満の人数を区分してください。 第 号 入園料金減免承認書 上記について、次のとおり減免する。 平成 □ 年 月 減 日 額 ： １００分の 相当額を減額する。 （予定合計金額＠ □ ※ 免 除 す × ＝ 円） る ご入園時に、本証を入口窓口に提出してください。 一般財団法人 碓氷峠交流記念財団 理事長 上 原 有 一 印 ＜減免申請書記入例・注意事項＞ 〔様式第５号〕 碓 氷 峠 鉄 道 文 化 む ら 入園料金減額（免除）申請書 ①平成 年 月 日 一般財団法人 碓氷峠交流記念財団 理事長 上 原 有 一 様 申請者 住 所 ② 申請箇所名 ③ 代表者名 ④ 担当者名 ⑤ ＴＥＬ ⑥ ＦＡＸ ⑦ 次のとおり「碓氷峠鉄道文化むら」の入園料を減免くださるよう申請します。 入園予定日 平成 年 月 日（ ） 時頃 ⑧ 入園予定者 ⑨ 計 名 減免を申請 ⑩ する事由 備 考 ⑪ ※ 障害者施設の場合は、１６歳以上、１６歳未満の人数を区分してください。 第 印 号 入園料金減免承認書 上記について、次のとおり減免する。 平成 ※ 年 月 日 □ 減 額 □ 免 除 す ： １００分の 相当額を減額する。 （予定合計金額＠ × ＝ る 円） ご入園時に、本証を入口窓口に提出してください。 一般財団法人 碓氷峠交流記念財団 理事長 上 原 有 一 印 減免申請書記入注意点 ①ご記入日をお書きください。 ②学校・施設のご住所をご記入ください。 ③学校・施設の名称をご記入ください。 ④学校長様・施設長様のお名前をご記入ください。 ⑤減免申請書をご記入される方、または当日引率される方のお名前をご記入ください。 また、必ず校印・施設印を押してください。 ⑥学校・施設の電話番号をご記入ください。 ⑦学校・施設のファックス番号をご記入ください。 ⑧入園予定日・時間をご記入ください。 ⑨入園予定者人数をご記入ください。入園人数は入園当日に数えますので、おおよその人 数で結構です。 ⑩例：学校（施設）行事のため 等 ⑪例：雨天中止になります 全員あぷとくんに乗車します 等 ※１ この申請書は必ず郵送にて入園予定１週間前までにお送りくださいませ。こちらに 届き次第、承認欄をこちらで記入しまたご返送いたします。恐れ入りますが返送用 の封筒をご用意いただきまして、住所・宛先をご記入の上 82 円切手をお貼りいた だきまして同封して下さい。、入園当日は承認した申請書をご持参ください（用紙中 央に線が入っていますが、切り取らずにご持参ください） ※２ 入園日直前で間に合わない場合はＦＡＸでお送りいただき、入園当日に原紙の申請 書をご持参ください。郵送・ファックスどちらの場合でも、代表者名のところに印 鑑を忘れないで下さい。 ※３ ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせくださいませ。 碓氷峠鉄道文化むら 〒３７９－０３０１ 群馬県安中市松井田町横川４０７－１６ 電話０２７－３８０－４１６３ ＦＡＸ０２７－３８０－４１１１
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