国際ロータリー第 2540 地区 ロータリー米山記念奨学委員会 阿部大助 行 FAX Email 018-864-6353 [email protected] RI 第 2540 地区 ロータリー米山記念奨学委員会 2015-2016 委員長 阿部 大助（秋田中央 RC） 2015-2016 ガバナー事務所 電話：018-827-5162 ロータリー米山記念奨学生・卓話依頼書 申込日： 20 年 月 日 RC クラブ名 電話 申込者お名前 クラブ連絡先 FAX クラブ役職 メール 卓話担当者お名前 電話 クラブ役職 担当者連絡先 FAX メール 下記にご要望の詳細を記入してください。 卓話者（奨学生）の希望 ☐ 希望あり（下欄に名前を記入してください） ☐ 希望なし 希望する奨学生の名前 名 ※できる限り希望される方に依頼しますが、諸事情によりご希望に添えない場合があります。ご了承ください。 希望する卓話の内容 卓話以外の要望 希望日時 第 1 希望 月 日 曜日 時間 ： ～ ： 第 2 希望 月 日 曜日 時間 ： ～ ： 会場 参加予定人数 機器準備 人程度 パソコン（パワーポイント） 可能 不可 プロジェクタ 可能 不可 スクリーン 可能 不可 備 考 ◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆ 【回答】 回答日： 20 年 月 日 下記の奨学生を予定しております。よろしくお願いいたします。 予定奨学生 大学 メール 携帯電話 備考 ※奨学生の個人情報の取り扱いには、十分ご配慮ください。 出身
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