札番号上記、正に受け取りました。

カメラクリーニングサービスお預かり票
（※当日の受付はご予約時間の30分前より承ります）
ご記入後はバインダーからお取り外しの上、
製品とご一緒に受付カウンターへお持ちください
よみがな
お客様名
様
□電話予約済み
※予約された方はチェックを入れて下さい
製品名[１]
シリアルNo.
製品名[２]
シリアルNo.
製品名[３]
シリアルNo.
お預かり付属品
《ボディー関連》
《レンズ関連》
その他
□　ボディーキャップ　(　個) □　フロントキャップ　(　個) □　ストラップ　(　個)
□　シューカバー　(　個) □　リアキャップ　(　個) □　ボディージャケット　(　個)
□　アイカップ　(　個) □　フード　(　個) □　ボディーカバー(上)　(　個)
□　シンクロキャップ　(　個) □　フィルター　(　個) □　カメラケース　(　個)
□　CRキャップ　(　個)
□　レンズケース　(　個) □　(　個)
□　コネクタカバー　(　個) □　(　個) □　(　個)
□　PBHフタ　(　個) □　(　個) □　(　個)
□　(　個) □　(　個) □　(　個)
その他、気になることがありましたらご自由にお書き下さい
□　※ 電池・メディアは、取り出してご自身で保管ください。
□　※ 内蔵メモリーは、事前にメディアに保存いただけますようお願いいたします。
メーカー　メモ欄
札番号
上記、正に受け取りました。
年　月　日
お引取りサイン
本カメラクリーニングサービスで扱わせて頂きますお客様の個人情報は，本サービスのためだけにオリンパス株式会社
で利用し、それ以外の目的には利用いたしません。

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