開示対象個人情報の開示等に関する請求書

PMS-D09-02
開示対象個人情報の開示等に関する請求書
平成　年　月　日
株式会社KEIアドバンス
個人情報保護管理責任者　殿
〒
本人住所
(フリガナ)
本人氏名
電話番号
印
〒
代理人住所
(フリガナ)
代理人氏名
電話番号
私は、下記により貴社の開示対象個人情報の開示等を請求します。
１．請求内容（いずれか1つのみにチェックを入れて下さい。）
□ a.利用目的の通知
□ b.本人の開示対象個人情報の開示
□ c.本人の開示対象個人情報の内容訂正
□ d.本人の開示対象個人情報の内容追加
□ e.本人の開示対象個人情報の内容一部削除
□ f.本人の開示対象個人情報の利用停止
□ g.本人の開示対象個人情報の消去
□ h.本人の開示対象個人情報の第三者への提供の停止
２．「１．請求内容」を行う対象の開示対象個人情報（具体的に記入）
３．訂正等の内容　（「１．請求内容」にてc.～e.をご選択時のみ記入（具体的に記入））
訂正等<前>
訂正等<後>
印
PMS-D09-02
４．「１．請求内容」の理由（「１．請求内容」にてc.～e.をご選択時のみ記入（具体的に記入））
□開示対象個人情報が事実と相違している
□開示対象個人情報が不正に取得された
□開示対象個人情報が利用目的外で取扱われた
□開示対象個人情報が本人の同意なく第三者に提供された
□その他（具体的に記入）
５．本人確認等
（１）開示請求者（いずれか1つのみにチェックを入れて下さい。）
□本人
□法定代理人
（２）本人確認書類（いずれか1点の写し）
□運転免許証
□パスポート
□住民基本台帳カード
□外国人登録証明書
□健康保険の被保険者証
□その他本人確認ができる公的書類
（３）代理人であることの証明書類（いずれか1点の写し）（（１）にて法定代理人をご選択時のみ記入）
<開示等の求めを行うことにつき本人が委任した代理人の場合>
□本人の委任状（原本）
<代理人が未成年者の法定代理人の場合>
本人の生年月日（　年　月　日）
□住民票（続柄が記載されたもの）
□その他法定代理権の確認ができる公的書類
<代理人が成年後被後見人の法定代理人の場合>
□後見登記等に関する登記事項証明書
□その他法定代理権の確認ができる公的書類
（４）代理人自身であることの確認書類（いずれか1点の写し）
□運転免許証
□住民基本台帳カード
□パスポート
□健康保険の被保険者証
□住民票
※ 本籍地情報は都道府県までとし、
それ以降の情報は黒塗り等の処理を行って下さい。
※ 開示等の請求に伴い取得した個人情報は、
開示等の請求への対応に必要な範囲に限り取扱います。
【お問合せ窓口】
〒102－0083　東京都千代田区麹町3-2　ヒューリック麹町ビル6F
株式会社KEIアドバンス　個人情報お問合せ係
E-mail ：[email protected]
TEL
：0120-520-198（10:00～17:00 土・日・祝日・年末年始を除く）

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