ガス埋設管調査依頼書

ガス埋設管調査依頼書
※お手数ですが下記の太枠内にご記入の上、住宅地図を添付し、調査地点を場所の特定が
出来るようマークしてお送りください。　ファックスにてご回答いたします。
連絡年月日
年　月　日
会社名
御中　担当者
様　ご連絡者
住所
電話番号
ＦＡＸ番号
調査住所市　町　丁目　番地　号　（住居表示）
件　名
現地の状況
計　画　内　容
１．新築
２．建替え
[家庭用]
３．造成
４．その他
調　査　理　由
[業務用]
① 不動産売買
a. 新築計画あり
b. 新築計画なし
② 不動産鑑定
③ その他（
□
□
東日本ガス
返答欄
更　地・既　存（　）邸
）
・
・
・
・
（
戸建
）
棟
集合住宅
店舗
工場
・
・
店舗付住宅
他（
・
テナントビル
）
[造　成]
区　画　予定工期
着工　年　月～落成　年　月　・　未定
都市ガス低圧本管・支管が整備されております。口径　Φ　ｍｍ
都市ガス低圧本管・支管が未整備です。「本管・支管の延長等が検討となります。」
宅地内
引込管
負担金
□ 有り口径　Φ　ｍｍ
□ 無し
□ 別途要計算
□ その他
□ 不要
（
）
《　備考　》
・平日午後４時以降、土、日、祝日のお問い合わせにつきましては翌営業日の対応となります。
―――――――――――　FAX送付及び照会連絡先　―――――――――――
東日本ガス株式会社　供給管理部　管理課
〒302-0011　茨城県取手市井野32番地
ＴＥＬ：0120-0365-54　ＦＡＸ：0297-72-1505

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