別紙様式３ 通 勤 手 当 認 定 状 況 確 認 書 所 属 氏 名 住 所（通勤に届けている居住地） 職員番号（財務オンラインの相手方コード) １ 通勤手当支給の有無 有 ２ 通勤手当支給「有」の場合 ・ 上記住所での通勤手当適用年月 往復の経路 無 年 同じ 月分給料から ・ 異なる ●往復同じ通勤方法で認定されている場合、往復異なる通勤方法で認定されている場合は往路分の経路 ※徒歩、自転車は記入不要 交通手段 (鉄道及びバス 区間 は会社名を記 認定状況（下のいずれかに記入） 起点 終点 入) 距離(㎞) 片道料金(円) 定期券 四輪自動車利用区間の 距離 回数券認定の運賃額 定期券で認定されている 場合に○印 備考 １ ２ ３ ４ ５ ●往復異なる通勤方法で認定されている場合は復路分の経路 ※徒歩、自転車は記入不要 区間 交通手段 (鉄道及びバス は会社名を記 入) 認定状況（下のいずれかに記入） 起点 終点 距離(㎞) 片道料金(円) 定期券 四輪自動車利用区間の 距離 回数券認定の運賃額 定期券で認定されている 場合に○印 備考 １ ２ ３ ４ ５ 旅行日である平成 確認しました。 年 月 日の通勤手当の認定状況について、上記のとおり相違ないことを 平成 年 所属長 月 日 記入例 別紙様式３ 通 勤 手 当 認 定 状 況 確 認 書 所 属 ○○○小学校 氏 名 住 所（通勤に届けている居住地） 青森 太郎 ○○市△△×丁目×－×× 職員番号（財務オンラインの相手方コード) １ 通勤手当支給の有無 有 ・ 無 ２ 通勤手当支給「有」の場合 上記住所での通勤手当適用年月 ○年 ○月分給料から 往復の経路 同じ ・ 異なる ●往復同じ通勤方法で認定されている場合、往復異なる通勤方法で認定されている場合は往路分の経路 ※徒歩、自転車は記入不要 交通手段 (鉄道及びバス 区間 は会社名を記 認定状況（下のいずれかに記入） 起点 終点 入) １ 四輪自動車 住居 △△駅 ２ ＪＲ △△駅 ◇◇駅 ３ 青森市営バス ◇◇駅前 □□通り 距離(㎞) 片道料金(円) 定期券 四輪自動車利用区間の 距離 回数券認定の運賃額 定期券で認定されている 場合に○印 備考 ２．３㎞ ○ １９０円 ４ ５ ●往復異なる通勤方法で認定されている場合は復路分の経路 ※徒歩、自転車は記入不要 区間 交通手段 (鉄道及びバス は会社名を記 入) 認定状況（下のいずれかに記入） 起点 終点 距離(㎞) 片道料金(円) 定期券 四輪自動車利用区間の 距離 回数券認定の運賃額 定期券で認定されている 場合に○印 備考 １ ２ ３ ４ ５ 旅行日である平成 確認しました。 年 月 日の通勤手当の認定状況について、上記のとおり相違ないことを 平成 ○年 ○月 所属長 ○日 ○○○小学校 校長 △△ □□
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