九十九里コミュニティヘルスケア夏期セミナー2015 申込 必要事項 お名前（漢字） お名前（フリガナ） 職 業 所属（大学・学部・学年や所属・身分） 生年月日 年 ＊保険に必要です 月 日 性別 電話番号（携帯）＊当日の緊急連絡用です 電話番号 ＊携帯のみでもかまいません メールアドレス ＊案内をお送りします 携帯メールアドレス 住 〒 所 ＊保険に必要です JIU 東金キャンパスまでの交通手段 □１．電車 □２．自家用車 ＊いずれかをチェックしてください □→☑ □３．その他（ 領収書必要の有無 □１．必要 ＊いずれかをチェックしてください □→☑ □２．不要 参加希望 ） フィールドワーク先（キーワード） 第１希望 ＊下記のフィールドワーク先①～④のうち、第１希望～第４希望までの希望番号を入力して ください。ご希望に添えず、他に回っていただく場合もあることをご承知おきください。 第２希望 ① 生活支援フィールド（新規移住者、生活拠点･医療福祉環境情報など） ② 地域ケア･フィールド（専門職支援、地域包括ケア、ケアマネなど） ③ 予防･保健フィールド（母と子育て支援、壮年期健康観、健康相談など） ④ 在宅医療フィールド（まちの総合医、緩和ケア、医療介護ネットワークなど） 第３希望 第４希望
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