平成 27 年 月 日
公益財団法人日本水泳連盟 御中
（日本水泳連盟学生委員会関東支部 宛）
FAX：03-3481-0942
監督者会議委任状
第 91 回日本学生選手権水泳競技大会（水球競技）監督者会議に参加が不可能
であるため、会議における決議事項の採決を事務局に一任する旨、本状をもっ
て連絡いたします。
大学名
連絡先
監督者名
印