SKIPシティ国際Dシネマ映画祭2016オープニング作品 監督プロフィール 氏 名 ふりがな 性別 □男 □女 生年 □昭和 年 月 日 月日 □平成 年齢 現 住 所 写真貼付位置 印 〒 歳 （平成27年12月14日現在） 上半身４㎝×３㎝ 職業 所属 団体 写真の裏面に 氏名を記入の こと 団体名 所在地 〒 － 電話 携帯電話 FAX Eメールアドレス 〒 連そ 電話 ＦＡＸ 絡の 先他 応 募 資 格 Eメールアドレス ①SKIPシティ国際Dシネマ映画祭のノミネート監督。 ②彩の国ビジュアルプラザインキュベートオフィスに現に入居している者または過去に入居していた者。 ③埼玉県在住・在勤等、埼玉県にゆかりのある映画監督。 ※該当する番号を○で囲んでください。 （応募者が未成年者の場合のみ記入） 保護者 氏名 （自署） 印 現 □応募者本人と同居 住 〒 所 □応募者本人と別居（下欄に記入） 電話 応募に際し、監督経歴書および監督プロフィールの記述事項には相違ありません。 平成27年 月 日 氏名： 印
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