受 験 番 号 平成２８年度 ※記入不要 特 待 生 願 書 学校法人尾道学園理事長 様 フ リ ガ ナ 氏 名 ㊞ 生 年 月 日 性 別 年 月 日 生 在籍中学校 中 学 校 フリガナ 保 護 者 氏 名 続 柄 〒 現住所 電 話 種 ㊞ （ ） - 別 普通科 学業特待生 ・ スポーツ芸術特待生 （該当するものに○） 出 願 理 由 （活動成果の特筆すべき点について言及し，客観的水準がわかるように記入してください。） ※ 以下の欄は記入しないこと。 校内処理事項 整理番号 特待生 区分 特A ・ A ・ 特B ・ B ・ C 受 験 番 号 平成２８年度 特待生選考 ※記入不要 特 待 生 推 薦 書 学校法人尾道学園理事長 様 フ リ ガ ナ 性別 生 徒 名 種 別 普通科 学業特待生 ・ スポーツ芸術特待生 （該当するものを○） 推 薦 理 由 ①学力について ②人物について ③その他，特に強調する点 上記の生徒は貴校特待生として適格と認めたので推薦します。 平成 年 月 日 学 校 名 校 長 名 印
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