別添３ 地区協会 第４５ 回二輪車安全運転宮城県大会出場申込書 出 場クラ ス （ ○印を つ け てくだ さ い ） 項 目 女 性 ク ラ ス ５ ０㏄ 高 校 生等ク ラ ス ５ ０㏄ 一般Aクラス ４ ０ ０㏄ 一般Bクラス ７ ５ ０㏄ 内 容 〒 住 所 電 話 番 号 (自 宅 ) (携帯 ) 氏名（フリガナ） 生 年 月 日 昭・平 年 月 日（ 歳） 職業 （ 仕 事 の内容 な ど 詳しく 記 入 し てくだ さ い ） （高校生等クラス出場者は学校名又は最終修了学校名・学年を記入） 運 転 免 許 免 許 の種類 （ 免 許 種別を 丸 で 囲む） 免 許 証番号 緊急時の連絡先 関係○印 （ 電 話番号 ） 加入電話 血 液 原 付 ・普通 二 輪 ・大型 二 輪 ・その 他 型 A 配偶者 両親 祖父母 兄弟等 友人 ＋ － ） 携帯 B AB O （ RH 製 造 メ ーカー 出 場 車 両 形 式 （ 名称） 排 ※ 気 量 ＣＣ 職 業欄の 記 載 要領 ・ 勤務先 は 詳 細に記 入 し て下さ い 。 ・ 高校生 等 ク ラスは 、 高 校在学 生 は 学校名 を 、 その他 は 最 終修了 学 校 名を記 入 し て 下さい。 ・ 高校生 等 ク ラスの 年 齢 資格は 全 国 大会初 日 （ ８月２ 日 ） におい て ２ ０歳未 満 の 者 ・ 申込み 締 切 日 ・ 宮 城 県交通 安 全 協会 平成２７年６月５ 日（金） ☎ 022-223-1130 FAX 022-223-1169
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