　２０１５　ＲＯＴＡＸ　ＭＡＸ　Ｃｈａｌｌｅｎｇｅ　安心院　出場申込書 <ゼッケンNo.> 開催及び参加クラスを○で囲んで下さい第1戦(4/12) 第2戦(5/17) 第3戦(6/28) 第4戦(8/9) 第5戦(9/27) 最終戦(11/22) 参加クラス：　Micro　Mini　Junior　Senior　Masters　<エントラント> <チーム名> エントラント名：カートスポルトＢＲＡＶＯＪＡＦエントラントライセンス　No.　5772　6594　0150 代表者：　箕野　由大　ＢＲＡＶＯ－ＲＡＣＩＮＧ印 TEL 093-964-0255 住所：福岡県北九州市小倉南区下石田2丁目11-13-103 <ドライバー> <ピットクルー> 氏名：　ＴＥＬ ①氏名生年月日　Ｓ・Ｈ　年　月　日　(　才) ＴＥＬ住所： ②氏名ＪＡＦライセンスNo. ＴＥＬＳＬライセンスNo. ＳＬＯ保険Ｎｏ．誓約書私は本大会特別規則書ならびに国際スポーツ競技規則及び、国内競技規則及び、行動規範に同意致します。また、競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自信、及び指名したドライバー又ピットクルーの受けた損害について、決して主催者及び大会役員、係員、雇用者ならびに他の競技者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。なお、この事は事故が主催者団体または大会関係役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。また参加者は今大会について標準能力を持っている事、ならびに参加車両についてもコースまたはスピードに対して明確であり、かつ競技が可能であることをここに誓います。ドライバー署名印出場承諾書ドライバーまたは、ピットクルーが18才未満の場合は、親権者または保護者の署名捺印を必要とする。 <ピットクルー①保護者署名捺印> <ドライバー保護者署名捺印> 印 <ピットクルー②保護者署名捺印> 印印車両申告書フレーム名：エンジン番号①：モデル名：エンジン番号②：フレーム番号：レース参加料エントリー料金(ピットクルー1名含む) Micro､Mini､Junior：12.000円合計エントリー料金(ピットクルー1名含む) Senior､Masters13.000円合計追加ピットクルー(1名につき1.000円) (　)名Ｘ1.000円＝(　)円受領書殿円 <クラス>Micro/Mini/Junior/Senior/Masters 受領額　円 <ゼッケン>Ｎｏ.　貴殿は本大会に出場を申し込まれ、当競技規則に従うことを誓約されましたので出場を認めます。本参加受理書を以って出場料の領収書を兼ねさせていただきます。本受理書は当日ご持参下さい。 2015年　月　日主催者名　印