その場で調理する場合は「露店営業」等 の許可番号を パック詰めされた商品等を販売する場合は「製造業」の 許可番号をお書きください。 No. 様式３ 食品取扱関係施設調査票 （書き方見本） １ 出店者情報 住所 長野市稲里 1-5-1 氏名 軽トラ太郎 出店者 当日の担当者氏名 許可取得保健所 許可番号及び業種 営業者氏名 ２ 取扱品目 取扱品目 軽トラ花子 Tel 軽トラ市で ← 販売される方 026-285-9701 当日連絡先 090-2535-4683 長野市保健所 菓子 22 保生第 1 号の 00233218 ①許可番号及び業種 ②営業者氏名 軽トラ太郎 総菜弁当 22 保生第 1 号の 00296581 許可の不要な品目や試食などの場合 許可番号は空欄で構いません。 品目は許可番号に対応します 販売方法及び保管方法 ↓その場で調理する場合 ↓パックに詰められた食品を売る場合 かりんとう おやき １ 調理・製造 ２ 食品の販売のみ（試食 あり なし） １ 常温保存 ２ 冷蔵保存 ３ 冷凍保存 ３ 施設・設備 ↓当日の販売形態 施設の構造 テント、プレハブ、車、一般建築、その他（ 給 上水道水直結、用水（車載）タンク（ 水 手洗い設備 ㍑ 個） 流水式ﾀﾝｸ、水道直結、消毒剤入り容器、その他（ 食 品 保 管 設 備 ｸｰﾗｰﾎﾞｯｸｽ( 使用食器 ） 使い捨て 個)、冷蔵庫( その他（ ） 個)、冷凍庫（ 個） 、その他 ） その場で調理する場合（露店営業）は必ずご記入ください。 それ以外の方は、分かる範囲で構いません。
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