様式1～6 - 高崎健康福祉大学

（H28：様式 1)
※受験番号
入学志願書
高崎健康福祉大学長殿
私は、高崎健康福祉大学における認知症看護認定看護師教育課程の受験を希望します。
よって、関係書類を添えて出願します。
（西暦）
年
月
日
ふりがな
申込書氏名
印
○
生年月日（西暦）
現住
所
〒
電話番号（固定）
（携帯）
年
月
日
※受験番号
（H28：様式 2）
履
歴
書
写真貼付
（4.5cm×4.5cm）
（西暦）
年
月
フリガナ
1.最近 3 カ月以内に
撮影したもの
2.写真裏面に記名
氏
男・女
名
生年月日
日現在
印
（西暦）
年
月
日生（満
歳）
ＴＥＬ
フリガナ
〒
携帯電話
現住所
施設概要
フリガナ
所属
病床数：
施設名
看護体制：
設置主体
（
）
床
対
＊「出願書類の記入にあたって」の中の該当番号を記入。
ＴＥＬ
〒
所属施設
所属病棟もしくは内線番号
（
住
所
免許取得
年月日
ＦＡＸ
（保健師）西暦
年
月
日
（助産師）
（看護師）
学
(西暦)
）
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
号
号
年
月
日
歴（高等学校卒業時から記入。職歴は記入しない。
）
認知症看護およびケアに関連した資格、この数年で受講した講演会
号
（H28：様式 3）
※受験番号
実務研修報告書（分野名：認知症看護）
（西暦）
年
1.実務研修施設歴
月
日現在
氏名
（※受験者の経歴を記載する）
1-1)全実務研修期間および実務研修施設名（所属施設名、所属部署名、職位）
年
月～
年
月（
年
カ月間）
所属施設名：
所属部署名：
職位：
カ月間）
所属施設名：
所属部署名：
職位：
カ月間）
所属施設名：
所属部署名：
職位：
カ月間）
所属施設名：
所属部署名：
職位：
カ月間）
所属施設名：
所属部署名：
職位：
カ月間）
所属施設名：
所属部署名：
職位：
月～
年
年
月（
月～
年
年
月（
月～
年
年
月（
月～
年
年
月（
月～
年
月（
全実務研修期間合計
カ月間（
年
※西暦で記入
カ月間）
1-2）1-1 のうち認定看護分野歴（所属施設名、所属部署名、職位） ※西暦で記入
※所属部署名については、認知症看護における分野歴がわかるよう記載する
年
月～
所属施設名：
職位：
年
月（
カ月間）所属部署名：
年
月～
年
年
月（
カ月間）
所属施設名：
所属部署名：
職位：
カ月間）
所属施設名：
所属部署名：
職位：
月～
年
月（
認定看護分野歴合計
カ月間（
年
カ月間）
2.実務研修の実績と概要
上記 1-2)に記載した期間において認知症者の看護を担当した事例数（概算）
※担当した事例とは、継続的・中心的に関わった事例とする。
例
（H28：様式 4）
※受験番号
勤務証明書
記入日
西暦
年
月
日
申請者氏名：
1.上記の者は当機関（施設）において、下記のとおり勤務している／したことを証明します。
勤務期間
常勤
勤務期間
非常勤
勤務期間
休職期間
通算常勤勤務期間
（西暦）
年
月～
年
月迄
年
勤務期間
ｶ月
休職期間
年
ｶ月
通算非常勤勤務期間
（西暦）
年
月～
年
月迄
年
合計通算年数
ｶ月
年
年
ｶ月
ｶ月
2.所属した部署の名称と具体的な特徴・実績年数
上記の通り相違ないことを証明します。
機関（施設）名：
職位名※：
氏
名：
印
機関（施設）所在地：
電話番号：
※施設長または看護部門の長が発行すること。
（H28：様式 5）
※受験番号
志望理由書
氏名
【平成２８年度
※
認定看護師教育課程受験生専用】
受験者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【
入試担当者チェック欄
】
□ 免許取得後、通算 5 年以上の実務研修を行っている。（必須要件）
（平成 27 年 11 月末で看護師、助産師、保健師として看護実務経験が 60 か月以上）
□ 通算 3 年以上、認知症者の多い医療・福祉施設（在宅ケア領域を含む）
等での看護実績を有する。（必須要件）
（平成 27 年 11 月末までに通算 36 か月以上）
□ 認知症者の看護を 5 例以上担当した実績を有する。（必須要件）
□
現在、認知症者の多い医療・福祉施設（在宅ケア領域を含む）等で認知
症者の看護実践に携わっている。（望ましい要件）
（H28：様式 6-1）
※受験番号
看護事例実績証明・要約（４事例）
氏名
患者プロフィール（疾患・治療・経過）
【事例 No.1】
【事例 No.2】
【事例 No.3】
【事例 No.4】
看護の実際
（H28：様式 6-2）
※受験番号
看護事例要約（１事例）
氏名
Ⅰ．事例紹介
病名：
年齢：
［現疾患・治療の概要（発症から受持まで）］
受持ち期間：
性別：
［家族構成］
［キーパーソン］
［生活歴］
［本人の病状認識］
［家族の病状認識・今後の介護の方向性］
Ⅱ．看護過程
［アセスメント］
［看護問題］
氏名
［看護目標］
［看護計画］
［評価］
［実施］

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