パーク利用者登録証(PDF)

H.L.N.A スケートパーク利用者登録 申請書
(新規・更新・再発行)
H.L.N.A スケートパーク管理者殿
平成 年 月 日
AM・PM
時 分
私は(保護者は)本日から1年間、施設管理者の指示に従い、施設利用上のルール・利用規約(別紙参照)を守り、
以下の免責事項に同意し、一切の事故について自己責任で解決することを約束し、一切の責任は問いません。
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免責事項
VVH.L.N.Aが運営するスケートパークを 利用するにあたり、以下のすべての事項に同意をお願い致します。
■スケートボードが危険なスポーツであることを充分理解したうえで本施設を利用して下さい。
どどのような理由であっても、本施設の利用中に利用者の携行品などの損害、消失及び一切の損害並びに、当該利
ど用者が負った怪我、後遺障害及び死亡その他一切の損害に関し、H.L.N.Aに対して、訴えの提起、調停の申立そ
のど他一切の請求(裁判上並びに裁判外を問いません)を行わないものとします。
■本施設及び本施設に設置された器物等を破壊、損傷した場合には、H.L.N.Aに対してその損害の全額をH.L.N.Aの
ど請求に従い賠償して頂きます。
■利用者同士の間で起きた怪我、後遺障害及び死亡、その他何らかの損害を負わせた場合は、当事者間で誠意を
どもって対応し解決して下さい。 H.L.N.Aは一切の責任を負うことは出来ません。
■いかなる場合も管理者であるH.L.N.Aの指示を守ってください。
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性別
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女
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住 所
〒 ー
生年月日
西暦・昭和・平成 年 月 日 歳 ( 小学 ・ 中学 年)
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自宅 携帯
※太枠の中を記入して下さい。また、身分証明になるものを提示してください。
※更新・再発行の場合、現在の登録番号( )
氏 名
印
保護者
印
※中有学生以下の方は保護者の同意が必要です。
※小学生のお子様は保護責任者の付き添いが必要です。
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