H.L.N.A スケートパーク利用者登録 申請書 (新規・更新・再発行) H.L.N.A スケートパーク管理者殿 平成 年 月 日 AM・PM 時 分 私は(保護者は)本日から1年間、施設管理者の指示に従い、施設利用上のルール・利用規約(別紙参照)を守り、 以下の免責事項に同意し、一切の事故について自己責任で解決することを約束し、一切の責任は問いません。 、、、、、、、 、、、、、、、、、、、、、、 免責事項 VVH.L.N.Aが運営するスケートパークを 利用するにあたり、以下のすべての事項に同意をお願い致します。 ■スケートボードが危険なスポーツであることを充分理解したうえで本施設を利用して下さい。 どどのような理由であっても、本施設の利用中に利用者の携行品などの損害、消失及び一切の損害並びに、当該利 ど用者が負った怪我、後遺障害及び死亡その他一切の損害に関し、H.L.N.Aに対して、訴えの提起、調停の申立そ のど他一切の請求(裁判上並びに裁判外を問いません)を行わないものとします。 ■本施設及び本施設に設置された器物等を破壊、損傷した場合には、H.L.N.Aに対してその損害の全額をH.L.N.Aの ど請求に従い賠償して頂きます。 ■利用者同士の間で起きた怪我、後遺障害及び死亡、その他何らかの損害を負わせた場合は、当事者間で誠意を どもって対応し解決して下さい。 H.L.N.Aは一切の責任を負うことは出来ません。 ■いかなる場合も管理者であるH.L.N.Aの指示を守ってください。 ふりがな 会員番号 氏 名 性別 男 女 E-MAIL 住 所 〒 ー 生年月日 西暦・昭和・平成 年 月 日 歳 ( 小学 ・ 中学 年) 電話番号 自宅 携帯 ※太枠の中を記入して下さい。また、身分証明になるものを提示してください。 ※更新・再発行の場合、現在の登録番号( ) 氏 名 印 保護者 印 ※中有学生以下の方は保護者の同意が必要です。 ※小学生のお子様は保護責任者の付き添いが必要です。 ■DM、メール等の案内を発送してもよろしいですか? YES ・ NO 本人確認書類 免許証 ・ 保険証 ・ 学生証 ・ その他( ) 受付処理欄
© Copyright 2024 ExpyDoc