空 き店 舗 一 時 利 用 申 請 書
平成
ご利 用 希 望 の空 き店 舗
年
月
日
（記 入 例 ：AKIBAKO、真 砂 町 1-51）
団体名
お名 前
住所
連絡先
電話
E-mail
領 収 書 の宛 名
（必 要 な方 のみ記 入 ください）
企画名
ご利 用 希 望 日
年
月
日～
年
月
日 （計
日間）
ご利 用 希 望 時 間
※ご利 用 時 間 には 、搬 入 ・ 後 片 付 け・ 搬 出 の 時 間 も含 まれ ます 。
利 用 料 金 のお支 払 日
年
月
日
（ご利 用 前 日 までにお支 払 ください）
企画内容
※企 画 書 ・チラシ等 がある場 合 は、別 途 添 付 してください。
【以 下 の欄 には記 入 しないでください】
ご利 用 料 金
鍵 の貸 出 し
貸出日
返却日
許可日
利 用 申 請 書 の提 出 をもちまして、「空 き店 舗 の利 用 規 約 」に同 意 の上 、承 諾 したものとします。