年 宛先 月 日 国立国会図書館長 登録利用者情報変更等申請・届出書 申請・届出者 利用者 ID（分からなければ空欄）： 氏名： 登録している住所： 生年月日： 年 月 日 来館のみ 4．登録利用者カードの紛失又は破損 郵送のみ 5．有効期限の更新（有効期間が 3 か月未満の場合に限る。） ※登録情報を変更する場合は、下表に変更箇所を記入してください。 □ 氏名 変 更 箇 □ 住所 フリガナ （〒 - ） フリガナ 所 □ 電話番号 □ FAX 番号 □ E-Mail アドレス 国立国会図書館使用欄（郵・東・西） 受理番号： 受理年月日 証明書類 処理年月日 備考 送付年月日 担当 年 該当する番号を○ 容 1．登録利用者情報の変更 2．登録利用者情報の抹消（登録利用者制度からの脱退） 3．登録証の紛失又は破損（パスワード忘れ等） で囲んでください。 内 来館・郵送 共通
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