特別企画 2015年9月17日 シリーズ 提供●共和薬品工業株式会社 伝えたい経験知 ワ ケ 私がフルボキサミンを使う理由 日本初の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）フルボ キサミンの登場から16年が経過，SSRIはうつ病に対する薬物 東洋英和女学院大学 治療における第一選択の地位を確立している。一方，近年で 人間科学部教授 横浜尾上町クリニック院長 はうつ病の病態はますます多様化しており，その１つに社交 や ま だ か ず お 山田 和夫 氏 不安症 ※ などの併存がある。そのため，併存疾患の有無を考 慮した適切な治療介入と薬剤選択が求められる。近年のうつ 病患者急増の背景や患者像，社交不安症の併存，うつ病治療 における SSRI の位置付け，フルボキサミンを上手に使いこな す上でのポイントについて，東洋英和女学院大学人間科学部 教授 / 横浜尾上町クリニック院長の山田和夫氏に解説しても らった。 ※「社会不安障害」 は，日本精神神経学会において2008年に「社交不安障害」 に，2014年 にDSM-5の翻訳に当たり「社交不安症」 と名称変更されました。 日本精神神経学会監修：DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル，医学書院，2014年 私がフルボキサミンを使う理由 注意すべき副作用と対処法 日本初のSSRIであり使用経験が豊富 服薬初期の嘔気・悪心→スルピリドや消化管運動機能改 社交不安症など不安症状に対応可能 善薬の併用 食欲不振や胃腸症状が見られるケース→フルボキサミン フルボキサミンの使い方 服用前にスルピリド＋消化管運動機能改善薬から開始， 初期 用量 （50mg）から開始して経 過を見ながら最 大 胃腸症状が改善してからフルボキサミンの服用を開始 150mgまで増量，症状の改善が得られたら漸減しながら 肝機能・腎機能が低下傾向にある高齢者→慎重に増量 服薬を終了する。治療終了までの期間はうつ病では６∼ 12カ月，社交不安症では３∼６カ月 つ病は働き盛りの年代に多いだけでなく，子供や高 齢者にも顕著な増加傾向が見られます。 社会構造の変化に伴いうつ病患者が急増 うつ病患者の様相にも変化が見られるようになりま した。従来のうつ病患者は，性格的には執着気質と 21世紀に入ってから，うつ病患者が急増していま す。厚生労働省が３年ごとに発表している患者調査 いわれ，几帳面，真面目で秩序を重んじる努力家タ によると，うつ病の入院・外来総患者数は1999年の イプが多く，責任感から過剰適応に陥りうつ病を発症 23.9万人から2002年には44.1万人，2008年には70万 するパターンが大半でした。一方，いわゆる現代型 人，2011年には70.4万人となっています。急増の理由 などと呼ばれるうつ病患者は，若干過保護な環境で としては，過重労働の増加，非正規雇用者の急増な 成長した人が，社会に出たとたんにグローバリゼー どの雇用形態の不安定化など，常に強いストレスに ションによる競争激化と過重労働にさらされ，メンタ さらされる社会構造の変化が考えられます。また，う ル不調に陥るパターンが多く，自己愛が強く他罰的な 1 Fluvoxamine.indd 1 プロセスシアンプロセスマゼンタ プロセスシアン プロセスマゼンタプロセスイエロー プロセスイエロープロセスブラック プロセスブラック 2015/09/07 14:59 傾向にあり，自ら保障を求めて受診するケースが多い 症などを併発する可能性があることも見逃せない事 という特徴があります。そのため，適応障害の１つと 実です。 も捉えられますし，打たれ弱さの現れともいえます。 精神疾患の中でも不安症の兆候は幼少期から見ら れ，社交不安症の初発は思春期であることも明らか になっています （図２） 。特に，就活期に社交不安症 うつ病より有病率が高い社交不安症 を抱えている場合，本来の能力を発揮できず人生を うつ病の年間有病率は ５％といわ れ ています 図1 うつ病と社交不安症の併存の割合と社交不安症の合併症 が，社交不安症は13％と， うつ病 社交不安症 社交不安症の合併症 うつ病を大きく上回りま 気分症 70％ す。うつ病が治りにくい パニック症 40％ 全般性不安症 38％ 強迫症 11％ うつ病患者の 社交不安症患者の といわれる理由の１つに 28% 70% は，不安症の併存があり に社交不安症が併存2） にうつ病が併存1） アルコール依存症 24∼35％ ます。不安症に併存する 社交不安症の有病率 うつ病は過眠・過食・強 社交不安症とうつ病併存 い 90%は社交不安症が先に発症1） 怠感を示す非定型う つ病が多い傾向がありま す。社交 不安 症患者は 〔1）Van Ameringen M, et al. 1991; 21: 93-99 2）Kessler RC, et al. 2009; 17: 1-13より山田和夫氏作図〕 １年有病率 8％ 生涯有病率 13.3％ （National Comorbidity Survey） 70％が後にうつ病を発症 するという報告もあり （図 図2 恐怖症（Fear Circuit Disorder） の発症年齢と併存症（Comorbidity） １） ，社交不安症を持つ うつ病とのComorbidity うつ病患者の治療に際し ては，社交不安症の治療 寛解率 を主体と捉えてうつ病治 56.3％ 72.0％ （Grant, et al. 2005） （Moffittt, et al. 2007） 24.1％ 21.1％ （Trivedi, et al. 2006） （Trivedi, et al. 2006） 73.0％ （Kessler, et al. 2006） 17.2％ （Trivedi, et al. 2006） 療を行うという視点が重 広場恐怖を伴う パニック障害 要となります。 社交不安症は，人前に 出て話す，食べる，書く などの場面で強い不安や GADとのComorbidity 15.0％ 25歳前後 全般性不安障害 恐怖を感じ，動悸，震え SADとの Comorbidity 8.4％ や発汗，めまいなどの身 体症状が現れることで日 常生活に大きな支障を来 社交不安障害 （Grant, et al. 2005） 特定の恐怖症との Comorbidity Comorbidity 5.4％ 38.1％ （Grant, et al. 2005） 10歳前後 します。性格上の問題で 特定の恐怖症 （Grant, et al. 2005） あれば経験を積むことで 次 第に慣れ ていきます が，社交不安症の場合は 分離不安 （Kessler, et al. 2006） Comorbidity 75.2％ （Kessler, et al. 2006） （Kessler, et al. 2006） 何らかの Comorbidity 不安障害との 7.5％ Comorbidity （Grant, et al. 2005） 54.1％ こもりや，学齢期では不 登 校 の 原因にもなりま す。社交不安症を放置す Comorbidity 66.5％ 分離不安との Comorbidity 23.5％ 5歳前後 慣れることがなく，引き （Kessler, et al. 2006） 人見知り Comorbidity 93.6％ （Kessler, et al. 2006） （Grant, et al. 2005） ると，うつ病だけでなく， 不安体質 過活動膀胱や過敏性腸 症候群，アルコール依存 （貝谷久宣氏による, 2010） 2 Fluvoxamine.indd 2 プロセスシアンプロセスマゼンタ プロセスシアン プロセスマゼンタプロセスイエロー プロセスイエロープロセスブラック プロセスブラック 2015/09/07 14:59 に悩む若者に対しては「就活までに治らなければ薬物 薬から開始，胃腸症状改善後にフルボキサミンを開 療法を考慮しましょう」 と伝えています。 始します。その後，フルボキサミンは症状に応じて１， ２週間ごとに漸増して最大用量150mg/日まで増量， スルピリドは１カ月程度で終了します。フルボキサミ フルボキサミンが選択される理由 ンでの治療だけでは治り切らないうつ病に対しては， 2015年 9月 17日 用いる前に少量のスルピリド＋消化管運動機能改善 大きく左右してしまいます。そこで私は， “あがり症” 主にセロトニン-ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 私はうつ病も社交不安症も脳の病気であり，適切 （SNRI） やミルタザピンの追加を考慮します。 な治療によって治せることを強調して伝えています。 端的に言えば，うつ病は脳神経の疲労，社交不安症 うつ病の場合は服薬２，３カ月でほぼ寛解し，半年 は扁桃体の過敏反応です。私はこれらに対する薬物 から１年程度で服薬を終了します。社交不安症の場 療法ではフルボキサミンを中心に処方しています。 合は服薬１カ月で改善し，６カ月程度で治療終了しま うつ病の薬物療法に関しては，日本初のSSRIであ す （図３） 。 り，使用経験が豊富でさまざまな場面に対応可能で 待たせない，選ばない，断らない，そして治す あることがフルボキサミンを用いる理由です。SSRI については，その他，体重増加を配慮しセルトラリン 厳しい社会情勢が続く中，メンタル不調を訴え精 を女性患者に用いたり，副作用はやや多いものの比 較的効果発現が早い印象があるパロキセチンを用い 神科クリニックを受診する人がますます増加すると危 ることもあります。 惧しています。個々の患者の重症度はさまざまです 社交不安症の薬物療法においては，フルボキサミ が，うつ病は地獄の苦しみと表現されるほどつらいも ンは欠かせません。2005年に日本で初めて「社会不安 のであるため，私は「待たせない，選ばない，断らな 障害※」 の効能が追加されて以来，フルボキサミンで い」 を方針に掲げています。そのためには，受診を希 治せると知った患者が全国から当院を訪れ，これま 望する数多くの患者の状態を的確に把握し，適切な でに2,000人以上が社交不安症の治療を受けて90％は 治療に導くための診療体制が必要です。 私のクリニックでは，受診を希望する患者からの電 完治しています。 話相談の段階で，受付スタッフが現在の症状，症状 服薬初期の嘔気には スルピリドや消化管運動機能改善薬を併用 の経過，過去の通院歴，家庭構成などの患者背景に フルボキサミンの服薬方法については，初めの１週 察前に自記式の質問票に記入してもらうなど，診察 間は少量から開始し，服薬による問題がないことを患 前に診断に必要な多くの情報を取りまとめています。 ついて十分に時間をかけて聞き取り，来院時には診 者自身にも確認してもら い，安心して継続できる 図3 フルボキサミンの使い方 ようにしています。フル 症状改善が安定したら減量・休薬 ボキサミンはうつ病の場 最大150mg/日まで症状に応じて増量 合，服 薬 初 期に嘔 気・ 悪心の発現が時にありま す。こうした症状は食欲 フルボキサミン 不振のある場合に発現 しやすいので，食欲不振 初期投与量から開始 を伴う場合には，フルボ スルピリド/ 消化管運動機能改善薬 キサミンの服薬開始時に 少量のスルピリドや消化 食欲不振・胃腸症状がある場合はフルボキサミン服用前から 治療終了の目安 うつ病：６∼12カ月 社交不安症：３∼６カ月 管運動機能改善薬など を併用しています。ある １カ月 いは，フルボキサミンを ２カ月 ３カ月 （山田和夫氏監修） 3 Fluvoxamine.indd 3 プロセスシアンプロセスマゼンタ プロセスシアン プロセスマゼンタプロセスイエロー プロセスイエロープロセスブラック プロセスブラック 2015/09/07 14:59 2015年 9月 17日 治療難渋例や夫婦間の問題など人間関係上の障壁が ますよ」 と患者に伝えていますし，事実，診察ごとに 背景にある場合には，臨床心理士による調整や心理 症状は改善しています。 療法も行っています。服薬心理教育も臨床心理士に そのように治療効果を医療者と患者の間で明確に 担ってもらっています。 共有できるようになったのは，薬物療法の進歩による 私は診察室に患者が入る前にそれらの情報を把握 ところが大きいと感じます。病態像を的確に捉え，適 した上で，患者の顔つき，足取りや座り方などから病 切な薬剤を選択する上でも，あらゆる薬物に関する 像や重症度を捉え，薬物療法の必要性とその意味を 知識をしっかり持つことが重要であり，特にフルボキ 説明します。さらに服薬方法，治療期間の目安につ サミンの使い方を熟知する意義は大きいといえます。 いて説明します。問診の目的は，単に時間をかけて傾 聴することではなく，治療に取り組む上での信頼関係 メッセージ 動画を公開 しています の構築であり，患者に対して精神科医がなすべきこ とは，うつ病や社交不安症を治すことに尽きると私は 考えています。 「次の診察時には今より良くなってい URL: http://www.amel-cns.net/ 4 Fluvoxamine.indd 4 プロセスシアンプロセスマゼンタ プロセスシアン プロセスマゼンタプロセスイエロー プロセスイエロープロセスブラック プロセスブラック 2015/09/07 14:58
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