管理者 申請受付者 データ入力者 総括責任者 バーコードシール貼付 使用欄 本人確認 □健康保険証 □運転免許証 □住民票 □住基カード □障害者手帳 □その他（ ） 豊洲西小学校プール・トレーニング室 利用登録申込書 申請日 2015 年 月 日 私は、豊洲西小学校プール・トレーニング室の個人利用登録の申込みをします。利用に あたっては、施設の利用規則を守るとともに、健康状態には十分に留意し、自己の責任に おいて利用することに同意します。 ふりがな 氏 名 生年月日（西暦） 年 性別（〇をしてください） 男性 〒 住 月 ・ 日 （ 歳） 女性 － 所 区外にお住まいで在学･在勤 の方のみご記入ください 電話番号 緊急連絡先 今までにかかったことのある 病気や治療中の病気はありま すか（〇をしてください） 処方された薬を常用していま すか（〇をしてください） 運動について医師より指示を 受けていますか （〇をしてください） 主に利用する施設はどちらで すか（〇をしてください） 学校・勤務先名 所 ( 在 地 ） － 自宅・携帯・その他（ ） 自宅・携帯・その他（ ） ( ） － １）脳卒中 ２）心疾患 ３）ぜんそく ４）高血圧 ５）糖尿病 ６）肝臓病 ７）腎臓病 ８）胃腸病 ９）貧 血 10）腰 痛 11）膝 痛 12）骨折・脱臼 13）その他（ ）14）なし 常用している ・ していない 受けていない 受けている（内容： プール ・ ） トレーニング室 ・ 両方 ※ご記入いただきました個人情報は、利用者登録等必要な場合に使用させていただきます。 また、ご提供いただきました情報は適切に管理し、お客様の承認なく第三者にその情報を 開示・提供することはありません。 江東区教育委員会
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