移動用発電設備(電源車等)持込申請書

平成
年
月
目
移動用発電設備(電源車等)持込申請書
郡山市民文化センター館長
様
申請者
住所
名称
代表者
移動用発電設備(電源車等)を、下記の事由で持込み使用いたしたく申請いたします。なお、持込み
については遵守事項を厳守いたします。
事
由
特殊照明器具、音響器具、舞台装飾等の仮般物一括負荷受電対応のため。
使
用
期
間
催
物
名
称
主
所
名
称
年
月
日
～
平成
年
月
日
日間
催
住
平成
者
催物責任者
所有者
事業場名称
移
主任技術者
運転者
取扱者
動用電機
電源車等
現場運転責任者
業
者
氏名
資格
許可（
氏名
資
格
氏名
資
格
1・2・3種
）
名
現場電気
取扱責任者
工作
可搬形発電設備
認定証票
あり . なし
×
設備使用時間
物関係
設備(電源車等)容量
（理由
ｋＷ
ｋＶＡ
）
電圧
/
Ｖ
備
月
月
日
日
結線
時
時
相
分～
分～
時
時
分
分
リハーサル
月
日
時
分～
時
分
本
月
日
時
分～
時
分
準
番
合計使用時問
時間
分
(注)仮設需要設備(持込機器)の出力が500kW以上の場合は、別途協議いたします。
線式

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