2016 年度 静岡大学外国人留学生特別入試 アジアブリッジプログラム 日本語学習歴申告書 申 告 書 作 成 者 の 方 へ （必ずはじめにお読みください） 本申告書は、静岡大学 2016 年度アジアブリッジプログラム入試の出願者が、募集要項において 定められた日本留学試験（EJU）・日本語能力検定試験（JLPT）のどちらの要件も満たしていない 場合に申告するものです。作成にあたっては、出願者の日本語学習歴をよく知る者（出願者本人 を除く）が日本語・自筆にて記入し、署名してください。 なお、本申告書は第 1 次選抜における判定材料の一部となりますが、本申告書を提出すること によって第 1 選考合格が保証されるものではありません。 □ 私 （ 推 薦 者 ） は 、 上 記 の 内 容 に つ い て 承 諾 し ま す 。 ＊ 必ずチェック（☑）を入れてください ＊ チェックがない（承諾しない）場合、本申告書は提出されても無効となります 出 願 者 氏 名： （パスポートの記載と同じアルファベット表記） １．日本語学習状況 出 願 者 が ど の よ う に し て 日 本 語 を 学 習 し て き た の か 。次 の a〜 c の 項 目 に 関 す る 情 報 を 含 め 、 最近のものから順に書いてください。 a. 【 学 習 環 境 】 日本語学校等の教育期間で学習した場合には、その学校／機関名を記述してください。 その他の場合には、その学習環境がわかるように書いてください（家庭学習・通信学習 な ど ）。 b. 【 学 習 期 間 】 各学習環境における学習期間を書いてください。 c. 【 学 習 内 容 】 受講した授業名、学習レベルや学習項目、学習方法や使用教材等、どのような学習をし たのかがわかるように、適宜記述してください。 1 【学習環境】 【 学 習 期 間 】 〜 【学習内容】 １ 【学習環境】 【 学 習 期 間 】 〜 【学習内容】 ２ 【学習環境】 【 学 習 期 間 】 〜 【学習内容】 ３ 2 ２．漢字の読み書き（学習項目として扱った漢字数） 1000 以上 約 700 約 500 読み 書き 700 以上 約 500 約 400 約 400 400 以下 約 300 300 以下 該当する箇所にチェック（✓）を入れてください ３ ． JLPT 受 験 歴 （ 受 験 歴 の な い 場 合 は 、 空 白 の ま ま で 構 い ま せ ん ） レベル 受験日 受験番号 得点 合否 N1 N2 N3 N4 N5 「合否」の欄には、合格している場合にのみチェック（✓）を入れてください 3 ４．推薦文 ＊ JLPT 受 験 日 が 2013 年 12 月 よ り 前 の 場 合 、ま た は 得 点 が 出 願 を 希 望 す る 学 部・学 科 の 要求する基準点（下表参照）に満たない場合は、推薦文を必ずご記入ください。 ＊ 推 薦 文 は 、 １ 〜 ３ の 項 目 に 記 載 し た 内 容 と 重 複 し な い よ う に 、 出 願 者 が 十 分 な 日 本 語 能 力を有することがわかるような内容にまとめてください。 学部（学科） 人文社会科学部、情報学部（情報社会学科） 情報学部（情報科学科・行動情報学科） 理学部・工学部・農学部 基準点 N1・N2 合格または N3 135 点 N1・N2・N3 合格または N4 135 点以上 （西暦） 年 月 日 （所属機関名・職名、または出願者との関係） （推薦者の自署） 4
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