ワーホリ、学生、観光から「観光ビザ」へ延長する場合はこちら

英語がフランス語を選択
12345678
English
Yes
ワーホリ、学生、観光から「観光ビザ」へ延長する場合はこちらを選択
名前（性）
名前（名）
Tanaka
Makiko
別名など使ったことがあれば（無ければ “No”にチェック）
性別
生年月日
1988
Female
10
出生地（市町村）
出生地（国名）
11
Tokyo
Japan
国籍
Japan
Canada
国名
Worker
滞在状況
期間
2014-12-10
2015-12-09
過去 5年以内に“自分の国籍のある国”または“現在滞在中の国”以外に
6ヶ月を超えて住んだことがありますか？無い場合は “No”にチェック
婚姻状況
Single
また、上記で Common-Law を選択した場合は、
別ファイル「Statutory Declaration of Common-Law Union （IMM 5409）」のフォームも準備
過去に結婚歴、コモンローの関係だったことはありますか？
“Yes”を選択した場合は下記に「名前」「関係」「期間」を記入
母国語
Japanese
English
母国語が英語、フランス語以外
の場合によく使用する言語
英語かフランス語での
コミュニケーションが
可能ですか？
English
英語、またはフランス語の能力を測定する試験を受験したことがありますか？
パスポート番号
パスポートの発行国
TG0123456
Japan
発行日
2014-11-10
有効期限
2024-11-09
ビザの郵送先：
全ての郵便はこちらの住所に送られます。
代理人に情報を開示したい場合は、住所を別フォーム「IMM 5476」に記入
Post Office Box
（無ければ空欄）
部屋番号ストリート番号
316
736
国名
市名
Vancouver
ストリート名
Granville Street
Canada
州名
BC
郵便番号
V6Z 1G3
電話番号
Residence
電話の種類
1
6045688282
メールアドレス
[email protected]
最初にカナダに来た日（ビザがある場合はその発行日）
2014-12-10
Work
最初にカナダに来た目的
ワーホリなら“Work”など
2015-11-10
入国した場所（Vancouver、YVR など）
Vancouver
左で“Other”を選択した場合の詳細
Vancouver
U123456789
現在のビザの右上に記載された
ドキュメント番号
延長の目的
Tourism
延長したい期間（いつからいつまで）
2015-12-10
残高証明の金額
$8,500
2016-06-09
残高証明の名義左で“Other”を選択した場合の詳細
Myself
※数字のみ記入「$」「,」「.」などは自動挿入
カナダ滞在中に訪問、または携わる人、または機関について
名前
Mario Suzuki
関係
Friend
住所
1234 Robson Street Vancouver
２人以上の場合は下記に記入
期間
専攻分野
2007
04
Computer Science
2009
03
Tokyo
学校名
Tokyo Computer College
国名
市町村
Japan
過去１０年の職歴（最近のものが一番上になるように記入
現在の職業
2015
10
Not Working
職種
N/A
（無職の場合は“Not working”など）
市町村
Vancouver
会社名
（無職の場合は“N/A”など）
国名
州名
Canada
BC
前職業
2015
01
Bread Management/sales
2015
09
Vancouver
2009
04
Website Design and Marketing
2014
09
Tokyo
Bread Garden Vancouver
Canada
BC
前前職業
Tokyo Computer Networks
Japan
あなた及びあなたの家族で、過去2年以内に肺結核を患ったり、
肺結核を患っている人と係わりを持ったことがありますか？
カナダ滞在中に医療サポートを必要としますか？
上記のいづれかの質問に "Yes"と答えた場合は、ココに詳細を記載(全て "No" なら空白)
カナダでビザの有効期限を超えて学校に通ったり、不法労働をしたことがありますか？
種類を問わず、カナダの入国を拒否されたり、強制送還された事がありますか？
カナダへの入国、またはカナダに残るための申請をしたことがありますか？
I have applied for a working holiday permit in April 2014. I have applied to extend my stay as a student(or Visitor) from within Canada in September
2014.
どこかの国で犯罪を犯したり、逮捕されたり、犯罪で告発されたことはありますか？
上記の質問に "Yes"と答えた場合は、ココに詳細を記載(全て "No" なら空白)
過去に軍隊、自衛隊、警察などでの勤務経験はありますか？
上記の質問に "Yes"と答えた場合は、ココに詳細を記載(全て "No" なら空白)
過去に安全・社会保障関連の分野で政府に雇用されたことがありますか？
これまでに政府または司法、政党において責任のある立場に居たことはありますか？
オンライン申請の場合はサインは不要
名前だけ入力しておけば良い
この申請書が完成した日を選択
2015-11-27

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