auプラン - Mineo

法人契約申込書（新規申込）
下記「個人情報の取り扱いについて」の内容を承諾の上、株式会社ケイ･オプティコム「mineoサービス契約約款」
・
「mineoサービス提供条件（法人）」
・
「端末安心サポート利用規約」
・
「mineo通信サービスの
端末提供条件（法人）」
・
「ビジネスLaLaCall契約約款」および「ビジネスLaLaCall提供条件」に基づき次の通り申し込みます。
※太枠内のみご記入ください。
申込年月日
株式会社ケイ・オプティコム行
年月日
〒
【本社（店）所在地】
〒
フリガナ
法人または団体名
印
ご契約者名
フリガナ
役職名／代表者氏名
TEL
【お勤め先連絡情報】
フリガナ
担当者氏名
部署名
【本人確認に関する情報】
契約
ご担当者名
TEL
〒
FAX
E-mail
生年月日
西暦
年月日
※上記情報は必須となりますので、必ずご記入願います。
※別紙（シングルタイプまたはデュアルタイプ）にご記載くださいサービス
メニュー
パケットシェア設定
※申込回線のすべてがシェア対象となります。
※ご記入の無い場合は、自動的に「なし」なります。
ありなし
ご契約者住所・ご担当者情報と同じ
※端末・登録書等送付先がご契約者住所・ご担当者情報と異なる場合のみ以下にご記入ください。
〒
端末・登録書等
送付先
法人または団体名
部署名
担当者氏名
TEL
申し込む申し込まない
契約内容
（その他サービス）
初期設定
ビジネス
LaLa Call
その他
必要電話番号数
※ご記入の無い場合は、自動的に「申し込まない」となります。
（）番号
端末認証設定
ON
OFF
※端末認証設定で「ON」を選択いただいた場合、初期設定完了後は、他端末から同一ログインIDでの
ご利用ができなくなります。 ※ご記入の無い場合は、自動的に「ON」となります。
非通知着信拒否設定
ON
OFF
※ご記入の無い場合は、自動的に「ON」となります。
国際電話発信規制設定
ON
OFF
※ご記入の無い場合は、自動的に「ON」となります。
Web通話明細
要
否
※ご記入の無い場合は、自動的に「否」となります。
クレジットカード預金口座振替
お支払い方法
ご契約者住所・ご担当者情報と同じ
※別紙支払手続依頼書に必要事項を記載し、本申込書に添付してください。
※請求関係書類送付先がご契約者住所・ご担当者情報と異なる場合のみ以下にご記入ください。
〒
請求関係書類
送付先
法人または団体名
部署名
担当者氏名
印
お支払い者とご契約者が
異なる場合はお支払い者
印をご捺印ください。
TEL
【個人情報の取り扱いについて】
株式会社ケイ・オプティコム
（以下「弊社」
といいます。）
は、お申し込み時ご提供いただくなどした個人情報を、本サービスを提供するために、①サービス契約の締結、履行、本人確認、受付審査、料金の請求・収納、および料金・サー
ビス提供条件の変更、サービスの停止・中止などの通知、
アフターサービスならびにその他弊社サービスの提供に係ること、②電子メールなどにより、弊社および提携先のサービス・商品に関するご案内、
アンケート調査等の送付
を行うこと、
③弊社サービス・商品の改善または開発を行うこと、
④その他これらに付随関連する業務を行うために必要な範囲内で利用します。また、上記①∼④の目的遂行のため、本サービスのライセンス等提供事業者あるいは
提供元業者に対し、
取得した個人情報を提供する場合があります。
（※）弊社で審査を行った結果、
お申し込みを受け付けできない場合は、個人情報は削除します。（※）
なお、
お送りいただいた書類の返却はいたしませんのでご了承願います。
事業者処理欄
記事欄
取扱注意
受付印
201511
法人契約申込書【auプラン（Aプラン）】
別紙
シングルタイプ
◎ SIMカードのみ
コース選択
SIMカード選択
※申し込みされるコースを
選択してください。
※申し込みされるSIM形状を
選択してください。
申込回線数
暗証番号（数字 4ケタ）
SMSオプション
※通信設定時に必要となりますので、
必ずご記入ください。
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」となります。
回線
上記で選択したコースまたはSIMカード以外をお申し込みされる場合は、以下項目にご記入ください。
コース選択
SIMカード選択
※申し込みされるコースを
選択してください。
※申し込みされるSIM形状を
選択してください。
申込回線数
暗証番号（数字 4ケタ）
SMSオプション
※通信設定時に必要となりますので、
必ずご記入ください。
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」となります。
回線
回線
回線
◎ SIMカードと端末セット
コース選択
端末選択
※申し込みされるコースを
選択してください。
※申し込みされる端末を
選択してください。
端末安心サポート
申込回線数
回線
※初回申込時のみ選択可能です。
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」
となります。
暗証番号（数字 4ケタ）
SMSオプション
※通信設定時に必要となりますので、
必ずご記入ください。
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」となります。
上記で選択したコースまたは端末以外をお申し込みされる場合は、以下項目にご記入ください。
コース選択
端末選択
※申し込みされるコースを
選択してください。
※申し込みされる端末を
選択してください。
端末安心サポート
申込回線数
※初回申込時のみ選択可能です。
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」
となります。
暗証番号（数字 4ケタ）
SMSオプション
※通信設定時に必要となりますので、
必ずご記入ください。
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」となります。
回線
回線
回線
取扱注意
201512
法人契約申込書【auプラン（Aプラン）】
別紙
デュアルタイプ
◎ SIMカードのみで０９０音声通話を利用
コース選択
SIMカード選択
※申し込みされるコースを
選択してください。
※必要なSIM形状を
選択してください。
申込回線数
オプション機能
MNP（番号ポータビリティー）
※「arrows M02」では
三者通話サービスを
ご利用いただけません。
※あり／なしを選択してください。
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」となります。
暗証番号（数字 4ケタ）
※通信設定時に必要となりますので、
必ずご記入ください。
三者通話サービス
迷惑電話撃退サービス
回線
お留守番サービスE X
上記で選択したコースまたはSIMカード以外をお申し込みされる場合は、以下項目にご記入ください。
コース選択
SIMカード選択
※申し込みされるコースを
選択してください。
※必要なSIM形状を
選択してください。
申込回線数
オプション機能
MNP（番号ポータビリティー）
※「arrows M02」では
三者通話サービスを
ご利用いただけません。
※あり／なしを選択してください。
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」となります。
暗証番号（数字 4ケタ）
※通信設定時に必要となりますので、
必ずご記入ください。
三者通話サービス
迷惑電話撃退サービス
回線
お留守番サービスE X
三者通話サービス
迷惑電話撃退サービス
回線
お留守番サービスE X
三者通話サービス
迷惑電話撃退サービス
回線
お留守番サービスE X
◎ SIMカードと端末をセットで０９０音声通話を利用
コース選択
※申し込みされる
コースを
選択してください。
端末選択
※申し込みされる端末を選択してください。
オプション機能
申込回線数
※「arrows M02」では
三者通話サービスを
ご利用いただけません。
MNP
（番号ポータビリティー）
端末安心サポート
※初回申込時のみ選択可能です。
※あり／なしを選択してください。
※ご記入の無い場合は、
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」となります。
自動的に「なし」となります。
暗証番号
（数字 4ケタ）
※通信設定時に
必要となりますので、
必ずご記入ください。
三者通話サービス
回線
迷惑電話撃退サービス
お留守番サービスE X
上記で選択したコースまたは端末以外をお申し込みされる場合は、以下項目にご記入ください。
コース選択
※申し込みされる
コースを
選択してください。
端末選択
※申し込みされる端末を選択してください。
オプション機能
申込回線数
※「arrows M02」では
三者通話サービスを
ご利用いただけません。
MNP
（番号ポータビリティー）
端末安心サポート
※初回申込時のみ選択可能です。
※あり／なしを選択してください。
※ご記入の無い場合は、
※ご記入の無い場合は、
自動的に「なし」となります。
自動的に「なし」となります。
暗証番号
（数字 4ケタ）
※通信設定時に
必要となりますので、
必ずご記入ください。
三者通話サービス
回線
迷惑電話撃退サービス
お留守番サービスE X
三者通話サービス
回線
迷惑電話撃退サービス
お留守番サービスE X
三者通話サービス
回線
迷惑電話撃退サービス
お留守番サービスE X
取扱注意
201512
お申し込みチェックシート
法人契約用
申込書を送付いただく前に、以下の注意事項についてご確認の上、チェック
をご記入ください
（本チェックシートを同封いただく必要はありません。）
サービス概要のご確認
・mineoの通信エリアはプランにより異なります。詳細はmineoホームページにてご確認ください。
1
通信エリアについて
■ドコモプラン
（Dプラン）データ通信：Xi（クロッシィ）
エリア、FOMAエリア
090音声通話：Xi（クロッシィ）
エリア、FOMAエリア
■auプラン
（Aプラン）
データ通信：au 4G LTEサービスエリア
090音声通話：au 4G LTEサービスエリア※、au 3Gサービスエリア
（※）au VoLTE対応SIM、および対応端末でのご利用時には、au 4G LTEサービスエリアとなります。
・mineoの最大通信速度はプランおよびお客さまのご利用エリア、端末により異なります。
■ドコモプラン
相当 (受信最大225Ｍbps、送信最大50.0Mbps)
（Dプラン） Xi（クロッシィ）
2
通信速度について
FOMA相当
(受信最大 14Ｍbps、送信最大 5.7Mbps)
■auプラン
（Aプラン）
au 4G LTE相当
(受信最大225Ｍbps、送信最大25.0Mbps)
・最大通信速度は、お客さまのご利用環境により、減速する場合がございます。
・契約コースのデータ容量を使い切った場合は、最大通信速度が200Kbpsに制限されます。
＜1.契約者（法人）に関する確認書類＞以下のいずれか1つが必要となります。
※1
※1
、登記全部事項証明書（履歴事項証明書または現在事項証明書）
（原本）
、
登録簿謄（抄）本（原本）
※1
印鑑登録証明書（原本）
○ デュアルタイプの場合、SIMやmineo登録証は上記の確認書類に記載された住所宛てにお届けいた
※1※2
を添付してください。
します。他の住所へのお届けを希望される場合は、公共料金領収書
（コピー）
3
お申し込み時の必要書類について
＜2.申込書本人確認書類＞以下のいずれか1つが必要となります。
運転免許証（コピー）、パスポート（コピー）、健康保険証（コピー）
※1※2
を添付してください。
○確認書類に記載の住所と現住所が異なっている場合は、公共料金領収書（コピー）
＜3.社員証明書（2の申込者）＞以下のいずれか1つが必要となります。
社員証（コピー）、名刺（原本）
（※1）発行から3カ月以内のものに限ります。（※2）住所が明記されているものに限ります。
4
端末について
・お客さまにて端末をご用意される場合は、お申し込み前にmineoホームページにて
動作確認されている端末かご確認ください。
5
SIMカードの種類について
・お客さまにて端末をご用意される場合は、各端末に対応したSIMカードの種類をご選択ください。
6
キャンセルについて
・契約手続き完了後のキャンセルは受け付けておりません。
7
課金開始日について
・課金開始日(ご利用開始日)は、弊社がSIMカードを発送した日の10日後の日、または
初回パケット発生日のいずれか早い方の日といたします。
○auプラン（Aプラン）
・デュアルタイプのお申し込みにおいて携帯電話番号ポータビリティ(MNP)の
切り替えを実施した場合は、切替日といたします。
8
初期費用について
・ご契約回線ごとに契約事務手数料3,000円が必要となります。
9
ユニバーサルサービス料について
・ユニバーサルサービス料は、1つの回線あたりの料金をお客さまがご利用になる回線数に応じて、
お支払いいただきます。
解約時の手数料について
・以下の場合、解約時に手数料(MNP転出手数料)が発生いたします。
■デュアルタイプご利用のお客さまが、ご利用開始の翌月から
12カ月以内に他社へMNPを伴う解約をされた場合：11,500円
■デュアルタイプご利用のお客さまが、ご利用開始の翌月から
13カ月以降に他社へMNPを伴う解約をされた場合： 2,000円
10
端末購入時の注意事項
1
購入方法について
・mineo端末は一括購入となります。割賦購入はできません。
2
キャンセルについて
・契約手続き完了後のキャンセルは受け付けておりません。
記載の価格はすべて税抜です。
マルチデバイスセキュリティサービス契約申込書
申込数
1契約
下記「個人情報の取り扱いについて」の内容を承諾の上、株式会社ケイ･オプティコム「「マルチデバイスセキュリティサービス利用規約」に基づき次の通り申し込みます。
※太枠内のみご記入ください。
申込年月日
契約区分
年月日
株式会社ケイ・オプティコム行
法人契約
〒
フリガナ
法人または団体名
ご契約者名
印
フリガナ
代表者名
（役職名もご記入ください。）
TEL
本社（店）所在地上記住所と同じ
ご希望利用開始日
年月日
メニュー
AVC（アンチウイルスクライアント）【月額基本料：1,400円/5端末】【月額追加端末料：280円/6端末以降1端末ごと】
ご契約内容
ご契約期間
お客様
プロキシサーバ
情報
※ご指定のない場合は、お申し込み受理後、最短での登録となるよう対応いたします。
プラン1（1年）
【初期費用:6,000円】プラン2（2年）
【初期費用:無料】
ご利用端末台数
（5端末∼）
台
※いずれのプランも、期間満了後は1カ月単位で自動更新となります。
プロキシサーバを経由してインターネットに接続する環境でパソコンをご利用されている場合は、以下プロキシサーバ情報をご記入ください。
アドレス
ポート番号
認証ID
認証パスワード
（パソコンで
ご利用の場合）
ご契約者と同じメンテナンス情報通知を希望する
※ご契約内容の通知先、メンテナンス情報の連絡先となります。また、本サービスに関してお問い合わせいただく際のご担当者となります。
〒
ご連絡先
会社名
部署名/担当者名
TEL
E-mail
お支払い方法：
※弊社既契約サービスのお支払い方法がクレジットカードの場合は合算できません。その場合は預金口座振替となりますので、以下請求
明細送付先を記載いただくとともに、初回お支払いまでに預金口座振替手続きが完了するよう、預金口座振替依頼書をご提出ください。
また、初期費用は初回月額利用料と合算して請求させていただきます。
弊社既契約サービスに合算いたします。
ご契約者と同じ
※預金口座振替にてお支払いいただく場合の請求書送付先となります。
請求書送付先
〒
法人または団体名
部署名/担当者名
印
お支払い者とご契約者が異なる場合は
お支払い者印をご捺印ください。
TEL
記事欄
【個人情報の取り扱いについて】
株式会社ケイ・オプティコム
（以下「弊社」といいます。）は、お申し込み時ご提供いただくなどした個人情報を、電気通信サービスを提供するために、①サービス契約の締結、履行、本人確認、エリア確認、受付審査、工事の調査、
実施、商品の発送、料金の請求、収納、および料金・サービス提供条件の変更、工事日、サービスの停止・中止などの通知、アフターサービスならびにその他弊社サービスの提供に係ること、②電子メールなどにより、弊社
および提携先のサービス・商品に関するご案内、アンケート調査などの送付を行うこと、③弊社サービス・商品の改善または開発を行うこと、④その他これらに付随関連する業務を行うために必要な範囲内で利用します。
また、①∼④の目的遂行のため、本サービスのライセンス等提供事業者あるいは提供元業者に対し、取得した個人情報を提供する場合があります。本サービスをご希望の場合は、上記内容をご承諾の上お申し込みください。
（※）弊社で審査を行った結果、お申し込みを受付できない場合は、個人情報は削除いたします。
エンドユーザーコード
（契約者コード）
営業部署
事務処理欄
営業担当者
契約受付番号
代理店情報
ユーザー情報
事業者処理欄
エンドユーザー名
取次
代理店名
記事欄
受付印
代理店コード
営業部署
営業担当者
取引先コード設定
抜出設定
お客様ID
申込書番号
不要・済
mineo契約受付番号
◎記載の価格はすべて税抜です。
201507-2
マルチデバイスセキュリティサービス契約申込書ご記入例
マルチデバイスセキュリティサービス契約申込書
1契約
申込数
下記「個人情報の取り扱いについて」の内容を承諾の上、株式会社ケイ･オプティコム「「マルチデバイスセキュリティサービス利用規約」に基づき次の通り申し込みます。
※太枠内のみご記入ください。
２７
申込年月日
７
1
契約区分
年月日
株式会社ケイ・オプティコム行
法人契約
〒５３０-××××
大阪府大阪市北区中之島△－△－△△　○○ビル
eo法
min
なるサービス利用開始通知書、イン
フリガナ
代表者名
TEL
ストール用ＤＶＤをお送りいたします
印
会社
株式会社mineo法人
（役職名もご記入ください。）
標準10営業日内でご利用に必要と
表
代式
取締
役印
ご契約者名
ご希望利用開始日：
人株
カブシキガイシャマイネオホウジン
フリガナ
法人または団体名
代表取締役社長　井尾 ○郎
０６-○○○○ -××××
本社（店）所在地上記住所と同じ
ので、
これ以降にご利用開始希望が
ありましたらご指定ください。
２７
ご希望利用開始日
メニュー
（お客様プロキシサーバ情報）
パソコンでご利用いただく場合、対象
ご契約内容
ご契約内容：
インターネットに接続する環境でお
使いであればご記入ください。
５
台
※いずれのプランも、期間満了後は1カ月単位で自動更新となります。
アドレス
ポート番号
１９２.１６８.０.１００
８０
認証ID
認証パスワード
※ご契約内容の通知先、メンテナンス情報の連絡先となります。また、本サービスに関してお問い合わせいただく際のご担当者となります。
〒
ご連絡先
要はありません。
ご利用端末台数
（5端末∼）
プロキシサーバを経由してインターネットに接続する環境でパソコンをご利用されている場合は、以下プロキシサーバ情報をご記入ください。
ご契約者と同じメンテナンス情報通知を希望する
環境であればご記入いただく必
※ご指定のない場合は、お申し込み受理後、最短での登録となるよう対応いたします。
プラン1（1年）
【初期費用:6,000円】プラン2（2年）
【初期費用:無料】
（パソコンで
ご利用の場合）
（注）
プロキシサーバをご使用でない
２１
AVC（アンチウイルスクライアント）【月額基本料：1,400円/5端末】【月額追加端末料：280円/6端末以降1端末ごと】
ご契約期間
お客様
プロキシサーバ
情報
のパソコンをプロキシサーバ経由で
７
年月日
会社名
部署名/担当者名
TEL
E-mail
・アドレス
プロキシサーバのＩＰアドレス、
ホスト
名、
FDQNいずれかをご記入ください。
（例）
192.168.0.100
お支払い方法：
※弊社既契約サービスのお支払い方法がクレジットカードの場合は合算できません。その場合は預金口座振替となりますので、以下請求
明細送付先を記載いただくとともに、初回お支払いまでに預金口座振替手続きが完了するよう、預金口座振替依頼書をご提出ください。
また、初期費用は初回月額利用料と合算して請求させていただきます。
弊社既契約サービスに合算いたします。
proxy.sample.ne.jp
プロキシサーバでご利用のポート番
号をご記入ください。
（例）
80
ご契約者と同じ
請求書送付先
・ポート番号
※預金口座振替にてお支払いいただく場合の請求書送付先となります。
〒
法人または団体名
部署名/担当者名
印
8080
TEL
・認証ＩＤ
プロキシサーバ接続時にユーザー認
記事欄
・認証パスワード
お支払い者とご契約者が異なる場合は
お支払い者印をご捺印ください。
証を行う環境の場合、
ご記入ください。
○補足
プロキシサーバ情報については、お
Ｉ
ｎｔｅ
ｒ
ｎｅｔExploreｒのメニューバーの
[ツール]⇒[インターネットオプション]
選択⇒[接続]タブ⇒[LANの設定]⇒
“プロキシサーバ”
欄をご確認ください。
事務処理欄
の場合）
事業者処理欄
エンドユーザー名
エンドユーザーコード
（契約者コード）
営業部署
営業担当者
契約受付番号
代理店情報
（確認例：Internet Explorerをご利用
ユーザー情報
客様ネットワークの管理者にご確認く
ださい。
【個人情報の取り扱いについて】
株式会社ケイ・オプティコム
（以下「弊社」といいます。）は、お申し込み時ご提供いただくなどした個人情報を、電気通信サービスを提供するために、①サービス契約の締結、履行、本人確認、エリア確認、受付審査、工事の調査、
実施、商品の発送、料金の請求、収納、および料金・サービス提供条件の変更、工事日、サービスの停止・中止などの通知、アフターサービスならびにその他弊社サービスの提供に係ること、②電子メールなどにより、弊社
および提携先のサービス・商品に関するご案内、アンケート調査などの送付を行うこと、③弊社サービス・商品の改善または開発を行うこと、④その他これらに付随関連する業務を行うために必要な範囲内で利用します。
また、①∼④の目的遂行のため、本サービスのライセンス等提供事業者あるいは提供元業者に対し、取得した個人情報を提供する場合があります。本サービスをご希望の場合は、上記内容をご承諾の上お申し込みください。
（※）弊社で審査を行った結果、お申し込みを受付できない場合は、個人情報は削除いたします。
取次
代理店名
記事欄
受付印
代理店コード
営業部署
営業担当者
取引先コード設定
抜出設定
お客様ID
申込書番号
不要・済
mineo契約受付番号
201507-2
◎記載の価格はすべて税抜です。
ご連絡先：
（メンテナンス情報通知を希望する）
請求書送付先：
弊社既契約サービスに合算して請求できない場合、預金口
本サービスのメンテナンス情報通知をご希望される場合、
座振替でのお支払いとなります。本欄記入いただき、添付
ご選択ください。
の預金口座振替依頼書をご提出ください。
（注）業務提携先の東芝情報機器から通知いたします。
株式会社ケイ・オプティコム行
預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書
金融機関・ゆうちょ銀行御中
収加
▼太枠線内をもれなくご記入・ご捺印をお願いします
申込年月日
年
〒
ご住
月
お客様 I D
日
−
所
ご契約者名義
フ
リ
ガ
ナ
印
法人名
または
団体名
部署名
担当者氏名
T E L
連絡先
（） −
私は下記の収納企業または収納代行会社から請求された金額を、私名義の下記預金口座からの振替により支払うこととしたいので、預金口座振替依頼書約款を確認の上依頼します。
（ゆうちょ銀行からの自動払込を除く）
フ
リ
ガ
ナ
口
座
名
義
金融機関お届け印
社名、代表者役名、氏名を省略せずにご記入ください。
（ゆうちょ銀行を除く）
銀行・農協・漁協
金庫・組合
ゆうちょ銀行以外の
金融機関名
種目コード
契約種別
コード
1
2
6
6
3
別
普通
当座
（右づめでご記入ください）
通
通帳記号
1
0
払込先口座番号
0 0 9 3 0−7−1 5 5 8 3 5
振替（払込）日
弊社の指定する日（金融機関が非営業日の場合は翌営業日）
お客様番号
種
口座番号
支店コード
金融機関コード
ゆうちょ銀行
自動払込
支店
出張所
帳
番
号
の
株式会社クリアパス
払込先加入者名
収納企業
株式会社ケイ・オプティコム
収納代行会社
関西電力株式会社（株式会社クリアパス）
弊社使用欄
捨印
（ゆうちょ銀行を
除く）
預金口座振替依頼書約款（ゆうちょ銀行を除く）
私が支払うべき株式会社ケイ・オプティコムのIP通信サービス料金等を次により口座振替によって支払うこととしたいので下記を確認のうえ依頼します。
1．私が支払うべき上記の料金等について、株式会社ケイ・オプティコムまたは関西電力株式会社（株式会社クリアパス）
より貴金融機関に請求された時は､私に通告することなく請求書に記載された金額を預金口座から引き落としのうえお支払いく
ださい。
2．預金の引き落としにあたっては、
当座勘定規定または普通預金規定にかかわらず、
小切手振り出しまたは預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。
3．預金口座から払い戻すことの出来る金額（当座貸越を利用できる範囲の金額を含む）
が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求を返却されても差し支えありません。
4．この契約を解除するときは、
私から書面により届出ます。届出がないまま長期間にわたり収納者から請求がない等相当の理由があるときは、
特に申し出をしない限り、
貴金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。
5．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても､貴金融機関の責によるものを除き貴金融機関には迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
不備返送先住所
金融機関使用欄
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当項目に○印をつけて至急返送先に
ご返送ください。
1
設定不可口座（貯蓄等）
（ゆうちょ銀行を除く）
2
記載事項等相違
3
印鑑相違
4
その他
預金種目
口座名義
検印
印鑑照合
店日附
扱印
取
店名
口座番号
通帳記号番号
〒530−0004
大阪府大阪市北区堂島浜2−1−29
古河大阪ビルデイング本館4F
株式会社クリアパス
決済事業部口座振替係
TEL 06−6345−9240
FAX 06−6345−9252
受付者
201507-2
クレジットカードによる
支払申込書
株式会社ケイ・オプティコム行
収加
▼太枠線内をもれなくご記入・ご捺印をお願いします
申込年月日
年
〒
ご住
月
お客様 I D
日
−
所
ご契約者名義
フ
リ
ガ
ナ
印
法人名
または
団体名
部署名
担当者氏名
連絡先
T E L
（） −
私は貴社から請求された金額を、私名義の下記クレジットカード会社からの振替により支払うこととしたいので、
クレジットカードによる支払いを確認の上依頼します。
クレジットカード
カード会社
フ
リ
ガ
ナ
印
カード会員ご名義
※必ず年・月の順で
ご記入ください有効期限
私のクレジットカードで支払うことに同意します。
カ
ード
番
年
号
月
（左づめでご記入ください）
お客様番号
収納企業
株式会社ケイ・オプティコム
捨印
弊社使用欄
必ずご捺印
ください
クレジットカードによるお支払い
1．私が支払うべき株式会社ケイ・オプティコムのIP通信サービス料金等を、私が指定するクレジットカードで、
クレジットカード会社の規約に基づいて支払います。
2．私から解約の申し出をしない限り毎月継続の上前項と同様に支払います。
3．私が指定したクレジットカードの会員資格を喪失した場合はもちろん、私の指定したクレジットカード会社の利用代金や年会費の支払状況によっては株式会社ケイ・オプティコムまたは私の指定したクレジットカード会社の判断により一方的に
本手続を解除されても異議ありません。
4．私はカードの紛失等で会員番号が変更となった場合、直ちに株式会社ケイ・オプティコムへ新しい会員番号を連絡します。
5．前項の連絡を怠った場合、会員の事前承認なしに新しい会員番号が私の指定するクレジットカード会社より株式会社ケイ・オプティコムへ通知されても異議はありません。
201507-2
預金口座振替依頼書 /自動払込利用申込書ご記入例
株式会社ケイ・オプティコム行
預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書
金融機関・ゆうちょ銀行御中
収加
▼太枠線内をもれなくご記入・ご捺印をお願いします
２７
申込年月日
リ
ガ
カブシキガイシャマイネオホウジン
ナ
印
人
株式会社mineo法人
株
担当者氏名
T E L
代表取締役社長　飯尾光
（）
−
０６
○○○○　××××
私は下記の収納企業または収納代行会社から請求された金額を、私名義の下記預金口座からの振替により支払うこととしたいので、預金口座振替依頼書約款を確認の上依頼します。
（ゆうちょ銀行からの自動払込を除く）
名
ナ
義
カ）マイネオホウジン　ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ　イオ　ヒカル
金融機関お届け印
株式会社mineo法人
代表取締役社長飯尾光
人
eo法
座
ガ
社名、
代表者役名、氏名を省略せずにご記入ください。
（ゆうちょ銀行を除く）
金融機関コード
ゆうちょ銀行
自動払込
０１２３
1
6
支店コード
４５６
契約種別
コード
種目コード
□ □
銀行・農協・漁協
金庫・組合
6
2
3
種
口座番号
（右づめでご記入ください）
1
0
0 0 9 3 0−7−1 5 5 8 3 5
振替（払込）日
弊社の指定する日（金融機関が非営業日の場合は翌営業日）
別
普通
当座
００１２３４５
通
通帳記号
払込先口座番号
お客様番号
支店
出張所
帳
番
号
の
株式会社クリアパス
払込先加入者名
株式会社ケイ・オプティコム
収納代行会社
関西電力株式会社（株式会社クリアパス）
捨印
（ゆうちょ銀行を
除く）
人
株
会社
弊社使用欄
表
代式
取締
役印
収納企業
eo法
△ △
ゆうちょ銀行以外の
金融機関名
株
min
口
リ
min
フ
会社
口座番号：
6桁以下の場合は最初に
「0」をつけて左づめ
でご記入ください。
（例）
12345 ⇒ 0012345
フ
表
代式
取締
役印
金融機関コード・支店コード：
ご不明の場合は未記入で結構です。
大阪府大阪市北区中之島△-△-△△　○○ビル
法人名
または
団体名
連絡先
お客様 I D
会社
種別：
「普通」または「当座」のどちらかをお選びの
上、○で囲んでください。
２６
日
表
代式
取締
役印
ご契約者名義
金融機関お届け印：
必ずご捺印ください。
月
6116
部署名
直筆でご記入ください。
口座名義：
法人の場合は社名、代表者役名、氏名を
省略せず金融機関にお届けいただいた内容
でご記入ください。
所
−
eo法
ご住
５
年
530
〒
min
契約者名義欄は必ずご記入・ご捺印ください。
預金口座振替依頼書約款
（ゆうちょ銀行を除く）
金融機関お届け印をご捺印ください。
私が支払うべき株式会社ケイ・オプティコムのIP通信サービス料金等を次により口座振替によって支払うこととしたいので下記を確認のうえ依頼します。
1．私が支払うべき上記の料金等について、株式会社ケイ・オプティコムまたは関西電力株式会社（株式会社クリアパス）
より貴金融機関に請求された時は､私に通告することなく請求書に記載された金額を預金口座から引き落としのうえお支払いく
ださい。
2．預金の引き落としにあたっては、当座勘定規定または普通預金規定にかかわらず、小切手振り出しまたは預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。
3．預金口座から払い戻すことの出来る金額（当座貸越を利用できる範囲の金額を含む）
が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求を返却されても差し支えありません。
4．この契約を解除するときは、
私から書面により届出ます。届出がないまま長期間にわたり収納者から請求がない等相当の理由があるときは、
特に申し出をしない限り、貴金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。
5．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても､貴金融機関の責によるものを除き貴金融機関には迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
金融機関使用欄
不備返送先住所
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当項目に○印をつけて至急返送先に
ご返送ください。
1
設定不可口座
（貯蓄等）
（ゆうちょ銀行を除く）
2
記載事項等相違
3
印鑑相違
4
その他
預金種目
口座名義
TEL 06−6345−9240
FAX 06−6345−9252
検印
印鑑照合
店日附
扱印
取
店名
口座番号
通帳記号番号
〒530−0004
大阪府大阪市北区堂島浜2−1−29
古河大阪ビルデイング本館4F
株式会社クリアパス
決済事業部口座振替係
受付者
預金口座振替取扱金融機関
201507-2
●都市銀行
●地方銀行
●信託銀行
●信用金庫
●労働金庫
●信用組合（一部を除く）
●農協
●漁協
※原則として、ご契約者様名義の口座でお願い
します。
（注）
弊社より
（株）
クリアパスに口座振替手続きを
委託しており、預金通帳上の表示は「CP．
ケイ・オプティコム」または「クリアパス」
となります。
（外国系銀行はお取り扱いできません。）
個人情報の取り扱いについて
株式会社ケイ・オプティコムは、お申し込み時
ご提供いただく等した預金口座情報・クレジット
カード情報の個人情報については、料金の請求・
収納業務を行うために必要な範囲内で利用します。
＜毎月の料金のお支払いについて＞
○毎月のサービス利用料金のお支払いは、金融機関の預金口座振替、またはクレジットカードに
てお願いいたします。なお、金融機関との手続き完了までの間のお支払いについては、弊社請
求書でのお支払いとなる場合もございますのでご了承ください。
○預金口座振替をご利用のお客様については、毎月26日（金融機関が非営業日の場合、翌営業日）
に口座へ請求させていただきます。
○クレジットカードをご利用のお客様については、弊社の都合もしくはカード会社の規約により、
弊社請求書でお支払いいただく場合がございますのでご了承ください。
○新規ご加入月、契約解除月の月額利用は、日割り計算となります。
（代行申請などにかかる料金
を除きます。）
○初期導入費用については、初回サービス利用料金と合算して請求させていただきます。
○料金その他の債務について、支払期日を経過してもお支払いがない場合、サービスの利用を停止
することがあります。

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