中央地所株式会社 御中 テナント名 担当責任者 建物付属備品等有償 修理・取替 印 依頼書兼確認書 当方が賃借中の南天神ビル貸室内の建物付属品のうち、下記備品の修理・取替（費用 当方負担）を依 頼いたします。 記 １．貸室番号 階 号室 ２．内容・数量・費用明細 備品名 部品名 種別（修理・取替） 数量 蛍光管 40W 取替 円 円 蛍光管 20W 取替 円 円 取替・修理 円 円 取替・修理 円 円 取替・修理 円 円 消費税 単価 5％ 合 計 金額 円 円 以上 上記修理・取替が完了したことを確認いたしました。 平成 年 月 日 テナント名 担当責任者 （又は確認者） 印 中央地所株式会社 御中 テナント名 担当責任者 建物付属備品等有償 修理・取替 印 依頼書兼確認書 当方が賃借中の C-SABLE 貸室内の建物付属品のうち、下記備品の修理・取替（費用 当方負担）を依頼 いたします。 記 １．貸室番号 階 号室 ２．内容・数量・費用明細 備品名 部品名 種別（修理・取替） 数量 蛍光管 40W 取替 円 円 蛍光管 20W 取替 円 円 取替・修理 円 円 取替・修理 円 円 取替・修理 円 円 消費税 単価 5％ 合 計 金額 円 円 以上 上記修理・取替が完了したことを確認いたしました。 平成 年 月 日 テナント名 担当責任者 （又は確認者） 印 有限会社中央建物 御中 テナント名 担当責任者 建物付属備品等有償 修理・取替 印 依頼書兼確認書 当方が賃借中の大戸ビル貸室内の建物付属品のうち、下記備品の修理・取替（費用 当方負担）を依頼 いたします。 記 １．貸室番号 階 号室 ２．内容・数量・費用明細 備品名 部品名 種別（修理・取替） 数量 蛍光管 40W 取替 円 円 蛍光管 20W 取替 円 円 取替・修理 円 円 取替・修理 円 円 取替・修理 円 円 消費税 単価 5％ 合 計 金額 円 円 以上 上記修理・取替が完了したことを確認いたしました。 平成 年 月 日 テナント名 担当責任者 （又は確認者） 印 有限会社 三興 御中 テナント名 担当責任者 建物付属備品等有償 修理・取替 印 依頼書兼確認書 当方が賃借中の C-WEDGE 貸室内の建物付属品のうち、下記備品の修理・取替（費用 当方負担）を依頼 いたします。 記 １．貸室番号 階 号室 ２．内容・数量・費用明細 備品名 部品名 種別（修理・取替） 数量 蛍光管 40W 取替 円 円 蛍光管 20W 取替 円 円 取替・修理 円 円 取替・修理 円 円 取替・修理 円 円 消費税 単価 5％ 合 計 金額 円 円 以上 上記修理・取替が完了したことを確認いたしました。 平成 年 月 日 テナント名 担当責任者 （又は確認者） 印
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