名称備考付帯設備利用施設名利用目的利用日時利用人数

（グローバルフロア様式１）
許可番号
受付日
年　月　日
代表者名および
団体名
身分
教職員
大学院生
学部学生
施設
その他
所属
企画書
図書館利用番号
物品
または学籍番号
TEL
通知
*職員が記入します
MAIL
以下のとおり利用を申請します。また、利用に当たっては注意事項を遵守します。
多目的室
全体
展示コーナー
利用施設名
部分→希望する場所・座席等を記入
グローバル学習室
PCワークエリア（短時間）
PCワークエリア（長時間）
フレキシブルワークエリア
授業
利用目的
展示会
講演会
研修
その他
名称
上記の催事について、主催団体および利用内容の詳細がわかる企画書等を添付しました。
記入例：9/2(水)10:00-20:00、9/5(土)10:00~9/10(木)15:00
利用日時
利用人数
付帯設備
名
スクリーン
ホワイトボード
プロジェクター
レーザーポインター
マイクセット
演台
書画カメラ
備考
学外者の有無
有り
(
その他物品（以下に記入）
)名
無し
（グローバルフロア様式１）
許可番号
受付日
代表者名および
代表者（申請者）：宮城野　萩の助
団体名
団体名：○○サークル、○○ゼミ等
身分
大学院生
教職員
学部学生
年　月　日
施設
その他
文学部
企画書
91XXXXXXXX OR B3LXXXXX
物品
TEL
080-XXXX-XXXX(日中連絡のつくもの）
通知
MAIL
[email protected]
所属
図書館利用番号
または学籍番号
*職員が記入します
以下のとおり利用を申請します。また、利用に当たっては注意事項を遵守します。
多目的室
全体
展示コーナー
利用施設名
部分→希望する場所・座席等を記入
グローバル学習室
PCワークエリア（短時間）
奥側希望
PCワークエリア（長時間）
手前側○席分希望
フレキシブルワークエリア
授業
展示会
講演会
研修
その他
名称
利用目的
ワークショップ「東北大学附属図書館を活用しよう」
上記の催事について、主催団体および利用内容の詳細がわかる企画書等を添付しました。
記入例：9/2(水)10:00-20:00、9/5(土)10:00~9/10(木)15:00
利用日時
９／３（木）15:00-17:00
利用人数
付帯設備
40
スクリーン
ホワイトボード
プロジェクター
レーザポインター
マイクセット
演台
書画カメラ
備考
名
学外者の有無
有り
( ２ )名
その他物品（以下に記入）
無し

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