27年1月法改正請求事例集 - 東京都国民健康保険団体連合会

難病・小児慢性・東京都医療費助成事業等
に関する請求事例集
平成２７年２月
東京都国民健康保険団体連合会
目次
事例
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
３１
３２
３３
３４
法別 54
法別 54 70 歳以上（患者負担 2 割）誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者
法別 54 70 歳以上（患者負担 2 割）特例措置対象者
法別 83 70 歳以上（患者負担 2 割）特例措置対象者
法別 54 70 歳以上（患者負担 2 割）誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者
法別 83 70 歳以上（患者負担 2 割）誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者
法別 54 75 歳以上（後期高齢者）
（患者負担 1 割）
法別 54 75 歳以上（後期高齢者）
（患者負担 3 割）
法別 54+法別 80（住民税課税者）
法別 54+法別 80（住民税課税者）
法別 54+法別 80（住民税課税者）
法別 54+法別 80（住民税課税者）分点数あり
法別 54+法別 80（住民税課税者）分点数あり
法別 54+法別 80（住民税課税者）
法別 54+法別 80（住民税課税者）分点数あり
法別 54+法別 80（住民税非課税者）
法別 54+法別 80（住民税非課税者）分点数あり
法別 54 入院 26 区ア
法別 54 入院 28 区ウ
法別 54 入院 28 区ウ
法別 52 入院 28 区ウ
法別 52 入院 28 区ウ
法別 54+法別 88（通院負担あり）
法別 54+法別 88（通院負担あり）
法別 54+法別 88（通院負担あり）分点数あり
法別 54 歯科
法別 54 歯科 70 歳以上（患者負担 2 割）誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者
法別 54 歯科 75 歳以上（後期高齢者）
（患者負担 1 割）
法別 54+法別 80（住民税課税者）歯科
法別 54+法別 80（住民税非課税者）歯科
法別 54+法別 80（住民税課税者）歯科
法別 54 訪問看護ステーション
法別 54+法別 80（住民税課税者）訪問看護ステーション
法別 54+法別 80（住民税非課税者）訪問看護ステーション
※難病（法別 54、83）及び小児慢性（法別 52）の助成対象は、受給者証に記載された病名に対する診療
※難病（法別 54）及び小児慢性（法別 52）の公費請求を行うには、指定医療機関となる必要がある
自己負担限度額管理票の自己負担額の記載と、レセプトの一部負担金の記載は異なります。
本請求事例集で示している事例のほか、レセプト請求にあたっては「診療報酬請求書等の記載要領等
について」（昭和 51 年 8 月 7 日保険発第 82 号）に基づいて記載してください。
自　己　負　担　限　度　額　表
所得区分
特記事項表記
限度額適用認定証等
（適用区分）
入
院
・
外
来
国
民
健
康
保
険
都の公費を併用した場合の自己負担限度額
（同一医療機関での１月当りの限度額）
【75歳到達時特例対象療養（※1）に該当する場合】
自己負担限度額（１月当り）
126,300円＋（総医療費－421,000円）×1％
ア
31　多ア
140,100円
70,050円
27　区イ
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
83,700円＋（総医療費－279,000円）×1％
上位
イ
32　多イ
93,000円
28　区ウ
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
所得区分に関わらず、
一律80,100円＋(総医療費－267,000円）×1％によ
り算出する。
ウ
33　多ウ
44,400円
29　区エ
57,600円
46,500円
所得区分に応じた
自己負担限度額
40,050円＋（総医療費－133,500円）×1％
22,200円
（注）法別51・52・54については、所得区分に応じた
取り扱いとなる。
一般
28,800円
エ
34　多エ
44,400円
22,200円
30　区オ
35,400円
17,700円
低所得
オ
24,600円
35　多オ
所得区分
特記事項表記
高齢受給者証
（一部負担金の割
合）
12,300円
自己負担限度額（１月当り）
限度額適用認定証
（適用区分）
入院
7
0
歳
以
上
国の公費を併用した場合の自己負担限度額
（同一医療機関での１月当りの限度額）
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
26　区ア
7
0
歳
未
満
自己負担限度額（１月当り）
現役並み所得者
-
3割負担
-
80,100円＋
（総医療費－267,000円）×
1％
<多数該当　44,400円>
一般
-
2割負担 ※2
-
44,400円
国の公費を併用した場合の自己負担限度額
（同一医療機関での１月当りの限度額）
外来
44,400円
12,000円
入院
外来
都の公費を併用した場合の自己負担限度額
（同一医療機関での１月当りの限度額）
入院・外来
所得区分に関わらず一律「一般」
44,400円
12,000円
【75歳到達時特例対象療養（※1）に該当する場合】
自己負担限度額（１月当り）
入院
外来
40,050円＋
（総医療費－133,500円）×
1％
<多数該当　22,200円>
22,200円
22,200円
6,000円
12,300円
4,000円
7,500円
4,000円
所得区分に応じた
自己負担限度額
低所得者Ⅱ
-
2割負担 ※2
Ⅱ
24,600円
8,000円
（注）法別51・52・54については、所得区分に応じた
取り扱いとなる。
後期高齢者
医療
低所得者Ⅰ
-
2割負担 ※2
Ⅰ
所得区分
特記事項表記
後期高齢者
医療被保険者証
（一部負担金の割
合）
限度額適用・標準負
担額減額認定証
（適用区分）
15,000円
8,000円
自己負担限度額（１月当たり）
入院
外来
現役並み所得者
-
3割負担
-
80,100円＋
（総医療費－267,000円）×
1％
<多数該当　44,400円>
44,400円
一般
-
1割負担
-
44,400円
12,000円
低所得者Ⅱ
-
1割負担
Ⅱ
24,600円
8,000円
低所得者Ⅰ
-
1割負担
Ⅰ
15,000円
8,000円
国の公費を併用した場合の自己負担限度額
（同一医療機関での１月当りの限度額）
入院
外来
都の公費を併用した場合の自己負担限度額
（同一医療機関での１月当りの限度額）
入院・外来
所得区分に関わらず一律「一般」
44,400円
12,000円
（注）法別51・52・54については、所得区分に応じた
取り扱いとなる。
所得区分に応じた
自己負担限度額
【75歳到達時特例対象療養（※1）に該当する場合】
自己負担限度額（１月当り）
入院
外来
40,050円＋
（総医療費－133,500円）×
1％
<多数該当　22,200円>
22,200円
22,200円
6,000円
12,300円
4,000円
7,500円
4,000円
(注）　若人については、「限度額適用認定証」等を提示した場合。また、７０歳以上若しくは後期高齢者の現役並み所得者及び一般所得者については「高齢受給者証」若しくは「後期高齢者医療被保険者証」、低所得者については、「高齢受給者証」若しくは「後期高齢者医療被保険者証」と
「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示した場合。
※1　75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において当該被保険者が受けた療養」及び「被用者保険の被保険者が75歳に到達する月において、国民健康保険の被保険者の資格を取得した当該被保険者の被扶養者であったものが、その月に受けた療養」のことをい
う。（月の初日に医療保険の種類が変更となる場合を除く。）
※2　前期高齢者（70歳から74歳）の一般所得者及び低所得者の窓口負担額については、平成２６年４月より１割負担と２割負担がある。
（留意事項）
◆特記事項表記
・太枠部については、法別51・52・54併用かつ多数回該当時（入院のみ）の記載
◆多数回該当（過去12ヶ月の間に4回以上高額療養費を支給されることとなる場合には、4回目の支給より該当となる。）
・若人については、入院と外来で区別せずに、その月のカウントは1回となる。
・前期高齢者及び後期高齢者の現役並み所得者については、外来はカウントしない。
◆前期高齢者及び後期高齢者の自己負担限度額
・前期高齢者については、保険者の異動があった場合は保険者ごとに自己負担限度額を算定する。
・後期高齢者については、保険者の異動があった場合は異動前と異動後で通算して自己負担限度額を算定する。
70歳未満における高額療養費の所得区分の細分化（平成27年1月1日施行）に伴う
レセプト「特記事項」欄の記載
平成26年12月診療分以前
平成27年1月診療分以降
多数回該当以外
多数回該当以外
上位所得者
１７　上位
一般
１８　一般
低所得者（住民税非課税）
１９　低所
多数回該当※
⇒
標準報酬月額　８３万円以上
２６　区ア
標準報酬月額　５３万円～７９万円
２７　区イ
標準報酬月額　２８万円～５０万円
２８　区ウ
標準報酬月額　２６万円以下
２９　区エ
３０　区オ
上位所得者
２２　多上
低所得者（住民税非課税）
一般
２３　多一
多数回該当※
低所得者（住民税非課税）
２４　多低
標準報酬月額　８３万円以上
３１　多ア
標準報酬月額　５３万円～７９万円
３２　多イ
標準報酬月額　２８万円～５０万円
３３　多ウ
標準報酬月額　２６万円以下
３４　多エ
低所得者（住民税非課税）
３５　多オ
特記事項欄は、平成27年1月診療分以降に使用するものとし、平成26年12月診療分以前は従前の特記事項を使用。
※特定疾患治療研究事業等に係る公費負担医療（入院に限る。）に自院における高額療養費の支給が直近12か月間において
4月目以上である場合。
難病自己負担上限額表
特定疾患治療研究事業対象者
（平成２６年１２月３１日まで）
(５１××６０２×)
自己負担上限額
外来
入院
重症患者
0
0
Ａ階層
0
0
Ｂ階層
2,250円
4,500円
Ｃ階層
3,450円
6,900円
Ｄ階層
4,250円
8,500円
Ｅ階層
5,500円 11,000円
Ｆ階層
9,350円 18,700円
Ｇ階層
11,550円 23,100円
⇒
既認定者(平成２７年１月１日から)
(５４××５０１×)
(８３１３５０１２)
自己負担上限額
外来＋入院
一般
＊現行の
重症患者
生活保護
0
0
低所得Ⅰ
2,500円
低所得Ⅱ
5,000円
人工呼吸器
等装着者
0
2,500円
一般所得Ⅰ 5,000円
1,000円
本則(新規認定者)(平成２７年１月１日から)
(５４××６０１×)
(８３１３６０１０)
自己負担上限額
外来＋入院
＊高額
一般
かつ人工呼吸器
長期等装着者
生活保護
0
0
0
低所得Ⅰ
2,500円
2,500円
低所得Ⅱ
5,000円
5,000円
一般所得Ⅰ 10,000円 5,000円
1,000円
5,000円
一般所得Ⅱ 10,000円
上位所得
食費
負担限度額内で自己負担
一般所得Ⅱ 20,000円 10,000円
20,000円
上位所得
食費
1／2を自己負担
30,000円 20,000円
食費
全額自己負担
＊　重症：次のいずれかに該当
①高額な医療が長期的に継続する者（医療費総額が５万円/月（例えば医療保険の２割負担の場合、医療費の自己負担が１万円/月）を
超える月が年間６回以上ある場合）
②法別５１「特定疾患治療研究事業」の重症患者基準に適合する者
※入院時の食費について医療の自己負担とは別に考え、本則（新規認定者）の患者は全額自己負担、既認定者は１／２の自己負担とな
る。(上記表参照)
小児慢性自己負担上限額表
法別５２対象者
（平成２６年１２月３１日まで）
(５２××６０２×)
自己負担限度額
外来
Ａ階層
0円
入院
0円
Ｂ階層
0円
0円
Ｃ階層
1,100円
2,200円
Ｄ階層
1,700円
3,400円
Ｅ階層
2,100円
4,200円
Ｆ階層
2,750円
5,500円
Ｇ階層
4,650円
9,300円
Ｈ階層
5,750円 11,500円
食費
負担限度額内で自己負担
既認定者(平成２７年１月１日から)
(５２××７０××)
本則（新規認定者(平成２７年１月１日から)
(５２××８０××)
自己負担限度額
自己負担限度額
外来＋入院
⇒
一般
生活保護
0円
低所得Ⅰ
1,250円
低所得Ⅱ
2,500円
＊現行の
重症
0円
外来＋入院
人工呼吸器
等装着者
0円
1,250円
一般所得Ⅰ 2,500円
500円
一般
＊重症人工呼吸器
等装着者
0円
0円
生活保護
0円
低所得Ⅰ
1,250円
1,250円
低所得Ⅱ
2,500円
2,500円
一般所得Ⅰ 5,000円
2,500円
2,500円
一般所得Ⅱ 5,000円
上位所得
10,000円
食費
自己負担なし
一般所得Ⅱ 10,000円 5,000円
上位所得
15,000円 10,000円
食費
1／2を自己負担
＊重症：次のいずれかに該当
①高額な医療が長期的に継続する者（医療費総額が５万円/月（例えば医療保険の２割負担の場合、医療費の自己負担が１万円/月）
を超える月が年間６回以上ある場合）
②現行の児童福祉法指定難病療養の重症患者基準に適合する者
※入院時の食費については医療の自己負担とは別に考え、また難病制度と異なり、本則(新規認定者)の患者は１／２の自己負担、
既認定者は自己負担なしとなる(上記表参照)
500円
事例１法別 54 ＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 10,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
公費②
１医科１国保２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
２併
２
本外
給付
割合
号
７
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
職務上の事由
A病院
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
保険
5,500
公①
5,500
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
8,000
円
点
点
点※
公②
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
円※
転
帰
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
3
日
3
日
日
点 ※ 公費負担点数
点
【B 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
公費①
54136015
公費②
４調剤１国保２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
２併
２
７
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険薬
28　区ウ
局の所
職務上の事由
B薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
点数表番号
請　求
保険
1,500
公①
1,500
公②
本外
給付
割合
号
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
2
回
公
②
円
点
点
2,000
円
点
点
点
点
点
円
点
点
点
点
薬　学　管　理　料
回
一部負担金額
点
時間外等加算
2
公
①
点
点 ※
決　定
保
険
点
1 月 5 日Ａ病院（総医療費 1,500 点）
1 月 5 日Ｂ薬局（総医療費 500 点）
保険
1,500 点×7 割＝10,500 円
法 54
1,500 点×3 割－公①患負 3,000 円＝1,500 円
患者負担 1,500 点×2 割＝3,000 円
保険
500 点×7 割＝3,500 円
法 54
500 点×3 割－公①患負 1,000 円＝500 円
患者負担 500 点×2 割＝1,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
10,000 円
月額自己負担上限
日付
指定医療機関名
1月5日
1月5日
医療費総額（10割分）
Ａ病院
Ｂ薬局
自己負担額
15,000円
5,000円
自己負担の累計額（月額）
3,000円
1,000円
3,000円
4,000円
徴収印
印
印
1 月 20 日Ａ病院（総医療費 2,500 点）
1 月 20 日Ｂ薬局（総医療費 1,000 点）
保険
2,500 点×7 割＝17,500 円
法 54
2,500 点×3 割－公①患負 5,000 円＝2,500 円
患者負担 2,500 点×2 割＝5,000 円
保険
1,000 点×7 割＝7,000 円
法 54
1,000 点×3 割－公①患負 1,000 円＝2,000 円
患者負担 1,000 円
自己負担額の累計額が 9,000 円のため、負担上限月額 1
万円との差額である 1,000 円を患者が負担する
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
10,000 円
月額自己負担上限
日付
指定医療機関名
1月5日
1月5日
1月20日
1月20日
医療費総額（10割分）
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
自己負担額
15,000円
5,000円
25,000円
10,000円
自己負担の累計額（月額）
3,000円
1,000円
5,000円
1,000円
3,000円
4,000円
9,000円
10,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
指定医療機関名
確認印
B薬局
印
1月20日
1 月 31 日Ａ病院（総医療費 1,500 点）
自己負担上限額に達した際に自己負担を徴収した医療機関等が記載する。
1,500 点×7 割＝10,500 円
1,500 点×3 割＝4,500 円
－
保険
法 54
患者負担
自己負担額の累計額が 10,000 円のため、負
担上限月額に達しており患者負担なし。
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
10,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月5日
1月20日
1月20日
1月31日
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
15,000円
5,000円
25,000円
10,000円
15,000円
3,000円
1,000円
5,000円
1,000円
自己負担の累計額（月額）
3,000円
4,000円
9,000円
10,000円
徴収印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月20日
指定医療機関名
確認印
B薬局
印
自己負担額に達した後も受診した場合は医療費総額のみ記載・押印し、斜線をする。
事例２法別 54＜70 歳以上（誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者）
（患者負担 2 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 10,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
公費②
１医科１国保２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
２併
８高外一
給付
割合
号
８
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険医
18　一般
療機関
職務上の事由
A病院
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
保険
5,500
公①
5,500
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
8,000
円
点
点
点※
公②
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
円※
転
帰
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
3
日
3
日
日
点 ※ 公費負担点数
点
【B 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
公費①
54136015
公費②
４調剤１国保２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
２併
８高外一
給付
割合
号
８
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険薬
18　一般
局の所
職務上の事由
B薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
点数表番号
請　求
保険
1,500
公①
1,500
公②
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
2
回
公
②
円
点
点
2,000
円
点
点
点
点
点
円
点
点
点
点
薬　学　管　理　料
回
一部負担金額
点
時間外等加算
2
公
①
点
点 ※
決　定
保
険
点
1月5日
Ａ病院（総医療費 2,000 点）
1月5日
2,000 点×8 割＝16,000 円
2,000 点×2 割＝4,000 円
保険
患者負担
Ｂ薬局（総医療費 500 点）
500 点×8 割＝4,000 円
500 点×2 割＝1,000 円
保険
患者負担
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
10,000
月額自己負担上限
日付
指定医療機関名
1月5日
1月5日
医療費総額（10割分）
Ａ病院
Ｂ薬局
自己負担額
20,000円
5,000円
4,000円
1,000円
1 月 20 日Ａ病院（総医療費 2,000 点）
円
徴収印
印
印
4,000円
5,000円
1 月 20 日Ｂ薬局（総医療費 1,000 点）
2,000 点×8 割＝16,000 円
2,000 点×2 割＝4,000 円
保険
患者負担
自己負担の累計額（月額）
保険
1,000 点×8 割＝8,000 円
法 54
1,000 点×2 割－公①患負 1,000 円＝1,000 円
患者負担 1,000 円
自己負担額の累計額が 9,000 円のため、負担上限月額 1
万円との差額である 1,000 円を患者が負担する
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
10,000 円
月額自己負担上限
日付
指定医療機関名
1月5日
1月5日
1月20日
1月20日
医療費総額（10割分）
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
自己負担額
20,000円
5,000円
20,000円
10,000円
自己負担の累計額（月額）
4,000円
1,000円
4,000円
1,000円
4,000円
5,000円
9,000円
10,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月20日
指定医療機関名
確認印
B薬局
印
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
1 月 31 日Ａ病院（総医療費
1,500 点）
受診者名
受給者番号
10,000 円
1,500 点×8 割＝12,000 円
徴収印
医療費総額（10割分）
自己負担額
自己負担の累計額（月額）
印
15,000円
3,000円
3,000円
1,500 点×2 割＝3,000
円
印
5,000円
1,000円
4,000円
－
自己負担額の累計額が 10,000 円のため、負担上限月
月額自己負担上限
保険
日付
法 541月5日
1月5日
患者負担
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂ薬局
額に達しており患者負担なし。
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
日付
受給者番号
特定医療費（指定難病）
月額自己負担上限
10,000
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
指定医療機関名
受診者名
1月5日
Ａ病院
1月5日
Ｂ薬局
1月20日
Ａ病院
1月20日
Ｂ薬局
日付
医療費総額（10割分）
自己負担額
受給者番号
3,000円
3,000円
1,000円
4,000円
5,000円
9,000円
月額自己負担上限
1,000円
10,000円
15,000円
5,000円
25,000円
10,000円
指定医療機関名
1月5日
Ａ病院
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
1月5日
Ｂ薬局
日付
1月20日
Ａ病院
1月20日
1月20日
Ｂ薬局
1月31日
Ａ病院
自己負担の累計額（月額）
医療費総額（10割分）
自己負担額
20,000円
5,000円
20,000円
10,000円
15,000円
4,000円
1,000円
4,000円
1,000円
円
徴収印
印
印
10,000 円
自己負担の累計額（月額）
4,000円
5,000円
9,000円
10,000円
徴収印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月20日
指定医療機関名
確認印
B薬局
印
事例３法別 54＜70 歳以上（患者負担 2 割）特例措置対象者＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
公費②
保
公受①
記
険
号
・
者
番
２併
８高外一
給付
割合
号
８
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険医
19　低所
療機関
A病院
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
１医科１国保２
－
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
保険
2,000
公①
2,000
公②
点
一部負担金額
円
点
点
4,000
円
点
点
点※
決　定
円※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
レセプトは 2 割を記載する
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
2,000 点×8 割＝16,000 円
法 54
2,000 点×2 割－公①患負 4,000 円＝0 円
患者負担
2,000 点×1 割＝2,000 円
指定公費
2,000 点×1 割＝2,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
5,220円
3,340円
5,410円
6,030円
自己負担の累計額（月額）
520円
330円
540円
600円
520円
850円
1,390円
1,990円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
指定医療機関名
管理票は 1 割を記載する
確認印
日
点
事例４法別 83＜70 歳以上（患者負担 2 割）特例措置対象者＞
難病（法別 83）＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
－
１医科１国保２２併８高外一
－
公費①
83136010
公費②
保
公受①
険
者
番
８
記号・番号
公受②
特記事項
保険医
氏
名
A病院
療機関
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
保険
2,000
公①
2,000
公②
点
一部負担金額
円
点
点
2,000
円
点
点
点※
決　定
円※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
レセプトは 1 割を記載する
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
2,000 点×8 割＝16,000 円
法 83
2,000 点×1 割－公①患負 2,000 円＝0 円
患者負担
2,000 点×1 割＝2,000 円
指定公費
2,000 点×1 割＝2,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
5,220円
3,340円
5,410円
6,030円
自己負担の累計額（月額）
520円
330円
540円
600円
520円
850円
1,390円
1,990円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
指定医療機関名
管理票は 1 割を記載する
確認印
日
点
事例５法別 54＜70 歳以上（誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者）
（患者負担 2 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
公費②
保
公受①
記
険
号
・
者
番
２併
８高外一
給付
割合
号
８
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険医
19　低所
療機関
A病院
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
１医科１国保２
－
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
保険
2,000
公①
2,000
公②
点
一部負担金額
円
点
点
4,000
円
点
点
点※
決　定
円※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
レセプトは 2 割を記載する
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
2,000 点×8 割＝16,000 円
法 54
2,000 点×2 割－公①患負 4,000 円＝0 円
患者負担
2,000 点×2 割＝4,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
5,220円
3,340円
5,410円
6,030円
自己負担の累計額（月額）
1,040円
670円
1,080円
1,210円
1,040円
1,710円
2,790円
4,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
指定医療機関名
管理票は 2 割を記載する
確認印
日
点
事例６法別 83＜70 歳以上（誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者）
（患者負担 2 割）＞
難病（法別 83）＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
83136010
公費②
１医科１国保２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
８高外一
８
番号
公受②
特記事項
保険医
氏
名
A病院
療機関
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
２併
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
保険
2,000
公①
2,000
公②
点
一部負担金額
円
点
点
4,000
円
点
点
点※
決　定
円※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
レセプトは 2 割を記載する
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
2,000 点×8 割＝16,000 円
法 83
2,000 点×2 割－公①患負 4,000 円＝0 円
患者負担
2,000 点×2 割＝4,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
5,220円
3,340円
5,410円
6,030円
自己負担の累計額（月額）
1,040円
670円
1,080円
1,210円
1,040円
1,710円
2,790円
4,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
指定医療機関名
管理票は 2 割を記載する
確認印
日
点
事例７法別 54＜75 歳以上（後期高齢者）
（患者負担 1 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
公費②
１医科３後期２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
２併
８高外一
給付
割合
号
９
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険医
19　低所
療機関
職務上の事由
A病院
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
保険
4,700
公①
4,700
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
3,200
円
点
点
点※
公②
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
円※
転
帰
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
3
日
3
日
日
点 ※ 公費負担点数
点
【B 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
公費①
54136015
公費②
４調剤３後期２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
２併
８高外一
給付
割合
号
９
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険薬
19　低所
局の所
職務上の事由
B薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
点数表番号
請　求
保険
2,500
公①
2,500
公②
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
2
回
公
②
円
点
点
1,800
円
点
点
点
点
点
円
点
点
点
点
薬　学　管　理　料
回
一部負担金額
点
時間外等加算
2
公
①
点
点 ※
決　定
保
険
点
1 月 5 日Ａ病院（総医療費 2,000 点）
1 月 5 日Ｂ薬局（総医療費 1,500 点）
2,000 点×9 割＝18,000 円
2,000 点×1 割＝2,000 円
保険
患者負担
1,500 点×9 割＝13,500 円
1,500 点×1 割＝1,500 円
保険
患者負担
自己負担額の累計額2,000円と月額負担上限額5,000円の
差額が 3,000 円であり、
医療費の 1 割が月額負担上限額の
差額 3,000 円を下回っているため、1 割分を患者が負担す
る
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
指定医療機関名
1月5日
1月5日
医療費総額（10割分）
Ａ病院
Ｂ薬局
自己負担額
20,000円
15,000円
2,000円
1,500円
1 月 20 日Ａ病院（総医療費 1,200 点）
2,000円
3,500円
徴収印
印
印
1 月 20 日Ｂ薬局（総医療費 1,000 点）
1,200 点×9 割＝10,800 円
1,200 点×1 割＝1,200 円
保険
患者負担
自己負担の累計額（月額）
保険
1,000 点×9 割＝9,000 円
法 54
1,000 点×1 割－公①患負 300 円＝700 円
患者負担
300 円
自己負担額の累計額3,500円と月額負担上限額5,000円の
自己負担額の累計額と月額負担上限額の差額が 300 円で
差額が 1,500 円であり、
医療費の 1 割が月額自己負担上限
あるため、患者は差額の 300 円を負担し、医療費の 1 割
額との差額 1,500 円を下回っているため、1 割分を患者が
（1,000 円）から徴収した 300 円の差額の 700 円を法 54
負担する
が負担する
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
指定医療機関名
1月5日
1月5日
1月20日
1月20日
医療費総額（10割分）
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
自己負担額
20,000円
15,000円
12,000円
10,000円
2,000円
1,500円
1,200円
300円
自己負担の累計額（月額）
2,000円
3,500円
4,700円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月20日
指定医療機関名
確認印
B薬局
印
1 月 31 日Ａ病院（総医療費 1,500 点）
1,500 点×9 割＝13,500 円
1,500 点×1 割＝1,500 円
－
保険
法 54
患者負担
自己負担額の累計額が 5,000 円のため、負担上限月額に達
しており患者負担なし
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月5日
1月20日
1月20日
1月31日
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
20,000円
15,000円
12,000円
10,000円
15,000円
2,000円
1,500円
1,200円
300円
自己負担の累計額（月額）
2,000円
3,500円
4,700円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月20日
指定医療機関名
確認印
B薬局
印
円
事例８法別 54＜75 歳以上（後期高齢者）
（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 30,000 円（上位）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
公費②
１医科３後期２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
号
２併
０高外７
給付
割合
７
番号
公受②
氏
名
特記事項
保険医
17　上位
療機関
職務上の事由
A病院
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
保険
4,700
公①
4,700
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
9,400
円
点
点
点※
公②
円※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
3
日
3
日
日
点 ※ 公費負担点数
点
【B 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
－
公費①
54136015
公費②
４調剤３後期２２併０高外７
保
公受①
険
者
番
給付
割合
号
７
記号・番号
公受②
氏
名
特記事項
保険薬
17　上位
局の所
職務上の事由
B薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
点数表番号
請　求
保険
2,500
公①
2,500
公②
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
公
①
2
回
公
②
円
点
点
5,000
円
点
点
点
点
点
円
点
点
点
点
薬　学　管　理　料
回
一部負担金額
点
時間外等加算
2
点
点※
決　定
保
険
点
1 月 5 日Ａ病院（総医療費 2,000 点）
1 月 5 日Ｂ薬局（総医療費 1,500 点）
保険
2,000 点×7 割＝14,000 円
法 54
2,000 点×3 割－公①患負 4,000 円＝2,000 円
患者負担 4,000 円
保険
1,500 点×7 割＝10,500 円
法 54
1,500 点×3 割－公①患負 3,000 円＝1,500 円
患者負担 3,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
30,000 円
月額自己負担上限
日付
指定医療機関名
1月5日
1月5日
医療費総額（10割分）
Ａ病院
Ｂ薬局
自己負担額
20,000円
15,000円
自己負担の累計額（月額）
4,000円
3,000円
4,000円
7,000円
徴収印
印
印
1 月 20 日Ａ病院（総医療費 1,200 点）
1 月 20 日Ｂ薬局（総医療費 1,000 点）
保険
1,200 点×7 割＝8,400 円
法 54
1,200 点×3 割－公①患負 2,400 円＝1,200 円
患者負担 2,400 円
保険
1,000 点×7 割＝7,000 円
法 54
1,000 点×3 割－公①患負 2,000 円＝1,000 円
患者負担 2,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
30,000 円
月額自己負担上限
日付
指定医療機関名
1月5日
1月5日
1月20日
1月20日
医療費総額（10割分）
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
自己負担額
20,000円
15,000円
12,000円
10,000円
自己負担の累計額（月額）
4,000円
3,000円
2,400円
2,000円
4,000円
7,000円
9,400円
11,400円
徴収印
印
印
印
印
1 月 31 日Ａ病院（総医療費 1,500 点）
1,500 点×7 割＝10,500 円
1,500 点×3 割－公①患負 3,000 円＝1,500 円
3,000 円
保険
法 54
患者負担
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
日付
30,000 円
受給者番号
月額自己負担上限
受診者名
日付
1月5日
1月5日
1月5日
1月5日
1月20日
1月20日
1月20日
1月20日
1月31日
1月31日
受給者番号
指定医療機関名
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ｂ薬局
Ｂ薬局
Ａ病院
Ａ病院
Ｂ薬局
Ｂ薬局
Ａ病院
Ａ病院
月額自己負担上限
医療費総額（10割分）
医療費総額（10割分）
15,000円
5,000円
25,000円
10,000円
15,000円
自己負担額
自己負担額
自己負担の累計額（月額）
20,000円
4,000円
3,000円
3,000円
15,000円 1,000円
3,000円
4,000円
12,000円 5,000円
2,400円
9,000円
1,000円
10,000円
10,000円
2,000円
15,000円
3,000円
円
10,000
自己負担の累計額（月額）
徴収印
印
印
印
印
印
4,000円
7,000円
9,400円
11,400円
14,400円
徴収印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
指定医療機関名
日付
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
1月20日
日付
Ｂ薬局
指定医療機関名
徴収印
印
確認印
事例９法別 54+法別 80（住民税課税者）＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54135017
8 0 1 3 6 ×××
保
公受①
記
険
号
・
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
10,200
公②
10,200
本外
７
A病院
（
診
療
開
始
日
公①
２
番号
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
請　求
３併
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
10,200
番
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
者
公受②
氏
名
職務上の事由
１医科１国保３
－
点
一部負担金額
円
点
点
5,000
円
点
点
2,800
円※
点※
決　定
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200 点×7 割＝71,400 円
法 54
10,200 点×3 割－公①患負 5,000 円＝ 25,600 円
法 80
公①患負 5,000 円－公②患負 2,800 円＝2,200 円
患者負担
2,800 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
20,000円
50,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
指定医療機関名
確認印
A病院
印
事例１０法別 54+法別 80（住民税課税者）＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54135017
8 0 1 3 6 ×××
１医科１国保３
－
保
公受①
記
号
・
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
15,200
公②
15,200
本外
７
A病院
（
診
療
開
始
日
公①
２
番号
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
請　求
３併
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
15,200
番
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
者
公受②
氏
名
職務上の事由
険
点
一部負担金額
円
点
点
5,000
円
点
点
5,000
円※
点※
決　定
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
15,200 点×7 割＝106,400 円
法 54
15,200 点×3 割－公①患負 5,000 円＝ 40,600 円
法 80
公①患負 5,000 円－公②患負 5,000 円＝0 円
患者負担
5,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
72,000円
10,000円
20,000円
50,000円
5,000円
自己負担の累計額（月額）
5,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月5日
指定医療機関名
確認印
A病院
印
事例１１法別 54+法別 80（住民税課税者）＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54135017
8 0 1 3 6 ×××
１医科１国保３
－
保
公受①
記
号
・
者
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
7,000
公②
7,000
７
番号
（
名　称
診
療
開
始
日
公①
本外
A病院
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
7,000
２
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
請　求
３併
給付
割合
号
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
番
公受②
氏
名
職務上の事由
険
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
3,000
円
点
点
1,800
円※
点※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【B 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
公費①
公費②
54135017
8 0 1 3 6 ×××
保
公受①
記
険
号
・
者
番
３併
２
特記事項
保険薬
28　区ウ
局の所
７
番号
B薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
本外
給付
割合
号
公受②
氏
名
職務上の事由
４調剤１国保３
－
点数表番号
請　求
保険
4,000
公①
4,000
公②
4,000
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
4
回
公
②
4
回
一部負担金額
円
点
点
2,000
円
点
点
点
点
点
1,000
円
点
点
点
点
時間外等加算
4
公
①
点
点 ※
決　定
保
険
点
薬　学　管　理　料
点
1月5日
Ａ病院（総医療費 1,200 点）
1 月 5 日Ｂ薬局（総医療費 1,000 点）
保険
1,200 点×7 割＝8,400 円
法 54
1,200 点×3 割－公①患負 2,400 円＝1,200 円
法 80
公①患負 2,400 円－公②患負 1,200 円＝1,200 円
患者負担 1,200 円
保険 1,000 点×7 割＝7,000 円
法 54 1,000 点×3 割－公①患負 2,000 円＝1,000 円
法 80 公①患負 2,000 円－公②患負 1,000 円＝1,000 円
患者負担 1,000 円
1 月 6 日Ａ病院（総医療費 800 点）
1 月 6 日Ｂ薬局（総医療費 1,500 点）
保険
800 点×7 割＝5,600 円
法 54
800 点×3 割－公①患負 600 円＝1,800 円
法 80
公①患負 600 円－公②患負 600 円＝0 円
患者負担 600 円
保険 1,500 点×7 割＝10,500 円
法 54 1,500 点×3 割－公①患負 0 円＝4,500 円
法 80 公①患負 0 円－公②患負 0 円＝0 円
患者負担 0 円
1 月 7 日Ａ病院（総医療費 2,000 点）
1 月 7 日Ｂ薬局（総医療費 700 点）
保険
2,000 点×7 割＝14,000 円
法 54
2,000 点×3 割－公①患負 0 円＝6,000 円
法 80
公①患負 0 円－公②患負 0 円＝0 円
患者負担 0 円
保険 700 点×7 割＝4,900 円
法 54 700 点×3 割－公①患負 0 円＝2,100 円
法 80 公①患負 0 円－公②患負 0 円＝0 円
患者負担 0 円
1月8日
1 月 8 日Ｂ薬局（総医療費 800 点）
Ａ病院（総医療費 3,000 点）
保険
3,000 点×7 割＝21,000 円
法 54
3,000 点×3 割－公①患負 0 円＝9,000 円
法 80
公①患負 0 円－公②患負 0 円＝0 円
患者負担 0 円
保険 800 点×7 割＝5,600 円
法 54 800 点×3 割－公①患負 0 円＝2,400 円
法 80 公①患負 0 円－公②患負 0 円＝0 円
患者負担 0 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月5日
1月6日
1月6日
1月7日
1月7日
1月8日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
医療費総額（10割分）
自己負担額
12,000円
10,000円
8,000円
15,000円
20,000円
7,000円
30,000円
8,000円
2,400円
2,000円
600円
自己負担の累計額（月額）
2,400円
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
指定医療機関名
確認印
A病院
印
事例１２法別 54+法別 80（住民税課税者）分点数あり＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54135017
8 0 1 3 6 ×××
保
公受①
記
険
号
・
者
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
（
名　称
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
3,000
円
点
点
10,000
点※
7,000
公②
8,200
７
番号
診
療
開
始
日
公①
本外
A病院
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
15,200
２
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
請　求
３併
給付
割合
号
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
番
公受②
氏
名
職務上の事由
１医科１国保３
－
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
円※
転
帰
4
日
3
日
1
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【B 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
公費①
公費②
54135017
8 0 1 3 6 ×××
保
公受①
記
険
号
・
者
番
３併
２
特記事項
保険薬
28　区ウ
局の所
７
番号
B薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
本外
給付
割合
号
公受②
氏
名
職務上の事由
４調剤１国保３
－
点数表番号
請　求
保険
6,700
公①
4,000
公②
2,700
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
3
回
公
②
1
回
一部負担金額
円
点
点
2,000
円
点
点
点
点
点
3,700
円
点
点
点
点
時間外等加算
4
公
①
点
点 ※
決　定
保
険
点
薬　学　管　理　料
点
A 病院総医療費 15,200 点うち難病 7,000 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
15,200 点×7 割＝106,400 円
法 54
7,000 点×3 割－公①患負 3,000 円＝18,000 円
法 80
8,200×3 割＋公①患負 3,000 円－公②患負 10,000 円＝17,600 円
患者負担
10,000 円
B 薬局総医療費 6,700 点うち難病 4,000 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
6,700 点×7 割＝46,900 円
法 54
4,000 点×3 割－公①患負 2,000 円＝10,000 円
法 80
2,700×3 割＋公①患負 2,000 円－公②患負 3,700 円＝6,400 円
患者負担
3,700 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月5日
1月6日
1月6日
1月7日
1月7日
1月8日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
医療費総額（10割分）
自己負担額
12,000円
10,000円
8,000円
15,000円
20,000円
7,000円
30,000円
8,000円
2,400円
2,000円
600円
自己負担の累計額（月額）
2,400円
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
指定医療機関名
確認印
A病院
印
事例１３法別 54+法別 80（住民税課税者）分点数あり＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
マル障月額上限 12,000 円に到達する場合
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54135017
8 0 1 3 6 ×××
保
公受①
記
険
号
・
者
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
（
名　称
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
3,000
円
点
点
12,000
点※
7,000
公②
13,200
７
番号
診
療
開
始
日
公①
本外
A病院
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
20,200
２
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
請　求
３併
給付
割合
号
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
番
公受②
氏
名
職務上の事由
１医科１国保３
－
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
円※
転
帰
4
日
3
日
1
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【B 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
公費①
公費②
54135017
8 0 1 3 6 ×××
保
公受①
記
険
号
・
者
番
３併
２
特記事項
保険薬
28　区ウ
局の所
７
番号
B薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
本外
給付
割合
号
公受②
氏
名
職務上の事由
４調剤１国保３
－
点数表番号
請　求
保険
6,700
公①
4,000
公②
2,700
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
3
回
公
②
1
回
一部負担金額
円
点
点
2,000
円
点
点
点
点
点
3,700
円
点
点
点
点
時間外等加算
4
公
①
点
点 ※
決　定
保
険
点
薬　学　管　理　料
点
A 病院総医療費 20,200 点うち難病 7,000 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
20,200 点×7 割＝141,400 円
法 54
7,000 点×3 割－公①患負 3,000 円＝18,000 円
法 80
13,200×3 割＋公①患負 3,000 円－公②患負 12,000 円＝30,600 円
患者負担
12,000 円
B 薬局総医療費 6,700 点うち難病 4,000 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
6,700 点×7 割＝46,900 円
法 54
4,000 点×3 割－公①患負 2,000 円＝10,000 円
法 80
2,700×3 割＋公①患負 2,000 円－公②患負 3,700 円＝6,400 円
患者負担
3,700 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月5日
1月6日
1月6日
1月7日
1月7日
1月8日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
医療費総額（10割分）
自己負担額
12,000円
10,000円
8,000円
15,000円
20,000円
7,000円
30,000円
8,000円
2,400円
2,000円
600円
自己負担の累計額（月額）
2,400円
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
指定医療機関名
確認印
A病院
印
事例１４法別 54+法別 80（住民税課税者）＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
A 病院（指定医療機関）で月額自己負担到達後に、B クリニック（指定医療機関）を受診
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54135017
8 0 1 3 6 ×××
保
公受①
記
険
号
・
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
11,200
公②
11,200
本外
７
番号
（
名　称
診
療
開
始
日
公①
２
A病院
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
請　求
３併
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
11,200
番
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
者
公受②
氏
名
職務上の事由
１医科１国保３
－
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
5,000
円
点
点
2,800
円※
点※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【B クリニック】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54135017
8 0 1 3 6 ×××
保
公受①
記
険
号
・
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
番
３併
２
本外
給付
割合
号
７
番号
Bクリニック
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
請　求
者
公受②
氏
名
職務上の事由
１医科１国保３
－
点※
決　定
点
一部負担金額
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
転
帰
床）
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
円
保険
10,200
公①
10,200
点
点
0
円
公②
10,200
点
点
0
円※
高額療養費
円 ※ 公費負担点数
A 病院総医療費 11,200 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
11,200 点×7 割＝78,400 円
法 54
11,200 点×3 割－公①患負 5,000 円＝28,600 円
法 80
公①患負 5,000 円－公②患負 2,800 円＝2,200 円
患者負担
2,800 円
B クリニック総医療費 10,200 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200 点×7 割＝71,400 円
法 54
10,200 点×3 割－公①患負 0 円＝30,600 円
法 80
公①患負 0 円－公②患負 0 円＝0 円
患者負担
0円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
1月9日
1月13日
1月14日
1月15日
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Bクリニック
Bクリニック
Bクリニック
Bクリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
20,000円
60,000円
22,000円
10,000円
20,000円
50,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
指定医療機関名
確認印
A病院
印
事例１５法別 54+法別 80（住民税課税者）分点数あり＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
他病院（指定医療機関）で月額自己負担累計額 3,000 円となり、B クリニック（指定医療機関）を受診
B クリニックの請求例
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【B クリニック】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54135017
8 0 1 3 6 ×××
１医科１国保３
－
保
公受①
記
号
・
特記事項
保険医
28　区ウ
療機関
8,361
公②
7,073
本外
７
Bクリニック
（
診
療
開
始
日
15,434
２
番号
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
公①
３併
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
請　求
番
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
者
公受②
氏
名
職務上の事由
険
点
一部負担金額
円
点
点
2,000
円
点
点
9,073
円※
点※
決　定
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
2
日
2
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
15,434 点×7 割＝108,038 円
法 54
8,361 点×3 割－公①患負 2,000 円＝23,083 円
法 80
ア法 54 部分
公①患負 2,000 円≦公②患負 9,073 円＝2,000 円
イ法 54 以外
7,073 点×3 割－公②患負 9,073 円＝12,146 円
ア＋イ＝14,146 円
患者負担
9,073 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
指定医療機関名
Ａ病院
Bクリニック
Bクリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
15,000円
63,000円
20,610円
3,000円
2,000円
自己負担の累計額（月額）
3,000円
5,000円
徴収印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
指定医療機関名
確認印
Bクリニック
印
事例１６法別 54+法別 80（住民税非課税者）＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税非課税者）との併用＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
8 0 1 3 7 ×××
１医科１国保３
－
保
公受①
記
号
・
特記事項
保険医
30　区オ
療機関
10,200
公②
10,200
本外
７
A病院
（
診
療
開
始
日
公①
２
番号
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
請　求
３併
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
10,200
番
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
者
公受②
氏
名
職務上の事由
険
点
一部負担金額
円
点
点
5,000
円
点
点
点※
決　定
円※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200 点×7 割＝71,400 円
法 54
10,200 点×3 割－公①患負 5,000 円＝ 25,600 円
法 80
公①患負 5,000 円
患者負担
0円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
Ａ病院
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
20,000円
50,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
指定医療機関名
確認印
A病院
印
事例１７法別 54+法別 80（住民税非課税者）分点数あり＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
他病院（指定医療機関）で月額自己負担累計額 3,000 円となり、B クリニック（指定医療機関）を受診
B クリニックの請求例
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税非課税者）との併用＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【B クリニック】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
8 0 1 3 7 ×××
１医科１国保３
－
保
公受①
記
号
・
特記事項
保険医
30　区オ
療機関
8,361
公②
7,073
本外
７
Bクリニック
（
診
療
開
始
日
15,434
２
番号
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
公①
３併
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
請　求
番
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
者
公受②
氏
名
職務上の事由
険
点
一部負担金額
円
点
点
2,000
円
点
点
点※
決　定
円※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
2
日
2
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
15,434 点×7 割＝108,038 円
法 54
8,361 点×3 割－公①患負 2,000 円＝23,083 円
法 80
ア法 54 部分
公①患負 2,000 円
イ法 54 以外
7,073 点×3 割＝21,219 円
ア＋イ＝23,219 円
患者負担
0円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
指定医療機関名
Ａ病院
Bクリニック
Bクリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
15,000円
63,000円
20,610円
3,000円
2,000円
自己負担の累計額（月額）
3,000円
5,000円
徴収印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
指定医療機関名
確認印
Bクリニック
印
事例１８法別 54 入院＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜上位所得者区分ア（特記 26）限度額 30,000 円＞
診療報酬明細書
－
公費①
都道府
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院）
54136015
公費②
医療機関コード
１医科１国保２
－
保
公受①
記
険
号
・
者
番
番
２併
１
本入
給付
割合
号
７
号
公受②
区分精神　結核　療養
特記事項
保険医
療機関
の所在
26 区ア
氏
名
地及び
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
名　称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
※高額療養費
97
食事
・
生活
請　求
保険
公①
点 ※
決　定
点
133,424
133,424
公②
負担金額
257,522
点
点
点
点
30,000
食
事
・
円生
活
療
円養
回
保
険
公
①
公
②
請　求
回
回
0
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
31
日
31
日
日
点
回 ※公費負担点数
点
回
日基準（生）
円×
回
日特別（生）
円×
回
減　・　免　・　猶　・　Ⅰ　・　Ⅱ　・　3月超
円 ※
決　定
円
59,520
93
0
治ゆ死亡中止
円 ※公費負担点数
円×
円×
円×
円×
基準
特別
食堂
環境
円
転
帰
（標準負担額）
円
24,180
円 ※
円
円 ※
円
0
円
円
［252,600＋（総医療費－842,000）×１％］
＜各医療費の請求（負担）金額＞
療養の給付
保険
133,424 点×10 割－142,750 円（高額療養費）－257,522 円（負担金額）＝933,968 円ア
133,424 点×3 割－257,522 円（負担金額）＝142,750 円（高額療養費）
イ
ア+イ＝1,076,718 円
法 54
252,600 円＋（133,424 点×10 割－842,000 円）×1％＝257,522.4≒257,522－30,000 円
＝227,522 円
患者負担 30,000 円
食事・生活療養費
保険
59,520 円－24,180 円＝35,340 円
法 54
対象外
患者負担 24,180 円
＜自己負担上限額管理票＞
（省略）
事例１９法別 54 入院＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜一般所得Ⅰ 区分ウ（特記 28）限度額 10,000 円＞
診療報酬明細書
－
公費①
都道府医療機関コード
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院）
54136015
公費②
－
保
公受①
記
１医科１国保２
険
号
・
者
番
番
２併
１
本入
給付
割合
号
７
号
公受②
区分精神　結核　療養
特記事項
保険医
療機関
の所在
28 区ウ
氏
名
地及び
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
名　称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
※高額療養費
97
食事
・
生活
請　求
保険
133,424
公①
133,424
公②
点 ※
決　定
点
負担金額
90,772
点
点
点
点
10,000
食
事
・
円生
活
療
円養
回
保
険
公
①
公
②
請　求
回
回
0
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
31
日
31
日
日
点
回 ※公費負担点数
点
回
日基準（生）
円×
回
日特別（生）
円×
回
減　・　免　・　猶　・　Ⅰ　・　Ⅱ　・　3月超
円 ※
決　定
円
59,520
93
0
治ゆ死亡中止
円 ※公費負担点数
円×
円×
円×
円×
基準
特別
食堂
環境
円
転
帰
（標準負担額）
円
24,180
円 ※
円
円 ※
円
0
円
円
［80,100＋（総医療費－267,000）×１％］
＜各医療費の請求（負担）金額＞
療養の給付
保険
133,424 点×10 割－309,500 円（高額療養費）－90,772 円（負担金額）＝933,968 円ア
133,424 点×3 割－90,772 円（負担金額）＝309,500 円（高額療養費）
イ
ア+イ＝1,243,468 円
法 54
80,100 円＋（133,424 点×10 割－267,000 円）×1％＝90,772.4≒90,772－10,000 円＝80,772 円
患者負担 10,000 円
食事・生活療養費
保険
59,520 円－24,180 円＝35,340 円
法 54
対象外
患者負担 24,180 円
＜自己負担上限額管理票＞
（省略）
事例２０法別 54 入院＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜一般所得Ⅱ 区分ウ（特記 28）限度額 10,000 円＞
診療報酬明細書
－
公費①
都道府医療機関コード
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院）
54135017
公費②
－
保
公受①
記
１医科１国保２
険
号
・
者
番
番
２併
１
本入
給付
割合
号
７
号
公受②
区分精神　結核　療養
特記事項
保険医
療機関
の所在
28 区ウ
氏
名
地及び
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
名　称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
※高額療養費
97
食事
・
生活
点 ※
請　求
保険
133,424
公①
133,424
決　定
負担金額
点
90,772
公②
点
点
点
点
10,000
請　求
回
保
険
公
①
93
回
59,520
回
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
31
日
31
日
日
点
回 ※公費負担点数
点
回
日基準（生）
円×
回
日特別（生）
円×
回
減　・　免　・　猶　・　Ⅰ　・　Ⅱ　・　3月超
円 ※
決　定
円
（標準負担額）
59,520
93
公
②
治ゆ死亡中止
円 ※公費負担点数
円×
円×
円×
円×
基準
特別
食堂
環境
円
食
事
・
円生
活
療
円養
転
帰
円
24,180
円 ※
円
円 ※
円
24,180
円
円
［80,100＋（総医療費－267,000）×１％］
診療報酬明細書
平成　27年　1月分
（医科入院）
－
都道府医療機関コード
県番号
１３
－
保
１医科１国保２
険
者
番
２併
１
本入
給付
割合
号
７
＜各医療費の請求（負担）金額＞
54136015
平成　27年　1月分
療養の給付
54136015
保険
133,424 点×10 28割－309,500
円（高額療養費）－90,772 円（負担金額）＝933,968 円ア
区ウ
133,424 点×3 割－90,772 円（負担金額）＝309,500 円（高額療養費）
イ
31
ア+イ＝1,243,468 円
31
法 54
80,100 円＋（133,424 点×10 割－267,000 円）×1％＝90,772.4≒90,772－10,000 円＝80,772 円
患者負担 10,000 円
公費①
公受①
公費②
公受②
記
区分精神　結核　療養
特記事項
号
・
番
診療報酬明細書
号
（医科入院）
保険医
療機関
の所在
氏
名
－
－
公費①
公受①
公費②
公受②
地及び
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
名　称
区分精神　結核　療養
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
※高額療養費
97
食事
・
生活
(90,772)
請　求
点 ※
決　定
点
公①
公②
点
点
点
点
＜自己負担上限額管理票＞
（省略）
負担金額
円
食
事
・
円生
活
療
円養
治ゆ死亡中止
円 ※公費負担点数
円×
円×
円×
円×
基準
特別
食堂
環境
食事・生活療養費
93
133,424
90,772
59,520
0
10,000
保険 133,424
59,520 円－24,180
円＝35,340
円0
法 54
24,180 円×1／2＝12,090 円
患者負担 24,180 円×1／2＝12,090 円
保険
転
帰
回
保
険
請　求
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
日
保険医
療機関
の所在
氏
名
地及び
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　日
職務上の事由
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
日
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
点
(1)
(2)
(3)
回 ※公費負担点数
点
回
日基準（生）
円×
回
日特別（生）
円×
回
減　・　免　・　猶　・　Ⅰ　・　Ⅱ　・　3月超
円 ※
決　定
円
（標準負担額）
※高額療養費
円
24,180
公
①
回
円 ※
円
公
②
回
円 ※
円
0
円
請　求
円
保険
133,424
公①
133,424
公②
点 ※
決　定
点
円
回
点
点
円
回
点
点
円
回
事例２１法別 52 入院＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
小児慢性特定疾病（法別 52）＜一般所得Ⅱ 区分ウ（特記 28）限度額 10,000 円＞
診療報酬明細書
－
公費①
都道府医療機関コード
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院）
52138013
公費②
－
保
公受①
記
１医科１国保２
険
号
・
者
番
番
２併
５
家入
給付
割合
号
７
号
公受②
区分精神　結核　療養
特記事項
保険医
療機関
の所在
28 区ウ
氏
名
地及び
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
名　称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
※高額療養費
97
食事
・
生活
請　求
保険
133,424
公①
133,424
公②
点※
決　定
点
負担金額
90,772
点
点
点
点
10,000
食
事
・
円生
活
療
円養
回
保
険
公
①
公
②
請　求
回
回
59,520
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
31
日
31
日
日
点
回 ※公費負担点数
点
回
日基準（生）
円×
回
日特別（生）
円×
回
減　・　免　・　猶　・　Ⅰ　・　Ⅱ　・　3月超
円※
決　定
円
59,520
93
93
治ゆ死亡中止
円 ※公費負担点数
円×
円×
円×
円×
基準
特別
食堂
環境
円
転
帰
（標準負担額）
円
24,180
円※
円
円※
円
24,180
円
円
［80,100＋（総医療費－267,000）×１％］
＜各医療費の請求（負担）金額＞
療養の給付
保険
133,424 点×10 割－309,500 円（高額療養費）－90,772 円（負担金額）＝933,968 円ア
133,424 点×3 割－90,772 円（負担金額）＝309,500 円（高額療養費）
イ
ア+イ＝1,243,468 円
法 52
80,100 円＋（133,424 点×10 割－267,000 円）×1％＝90,772.4≒90,772－10,000 円＝80,772 円
患者負担 10,000 円
食事・生活療養費
保険
59,520 円－24,180 円＝35,340 円
法 52
24,180 円×1／2＝12,090 円
患者負担 24,180 円×1／2＝12,090 円
＜自己負担上限額管理票＞
（省略）
事例２２法別 52 入院＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
小児慢性特定疾病（法別 52）＜一般所得Ⅰ 区分ウ（特記 28）限度額 5,000 円＞
診療報酬明細書
平成　27年　1月分
（医科入院）
－
公費①
52137015
公費②
都道府医療機関コード
県番号
１３
－
保
公受①
記
１医科１国保２
険
号
・
者
番
番
２併５
家入
給付
割合
号
７
号
公受②
区分精神　結核　療養
特記事項
保険医
療機関
の所在
28 区ウ
氏
名
地及び
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　職務上の事由
名　称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
(1)
診
療
開
始
日
傷 (2)
病
名 (3)
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
※高額療養費
97
食事
・
生活
請　求
保険
公①
点※
決　定
点
133,424
133,424
公②
点
点
点
点
負担金額
円
90,772
食
事
・
円生
活
療
円養
5,000
公
①
公
②
請　求
回
回
59,520
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
31
日
31
日
日
点
回 ※公費負担点数
点
回
日基準（生）
円×
回
日特別（生）
円×
回
減　・　免　・　猶　・　Ⅰ　・　Ⅱ　・　3月超
円※
決　定
円
59,520
93
93
治ゆ死亡中止
円 ※公費負担点数
円×
円×
円×
円×
基準
特別
食堂
環境
回
保
険
転
帰
（標準負担額）
円
24,180
円※
円
円※
円
24,180
円
円
［80,100＋（総医療費－267,000）×１％］
＜各医療費の請求（負担）金額＞
療養の給付
保険
133,424 点×10 割－309,500 円（高額療養費）－90,772 円（負担金額）＝933,968 円ア
133,424 点×3 割－90,772 円（負担金額）＝309,500 円（高額療養費）
イ
ア+イ＝1,243,468 円
法 52
80,100 円+（133,424 点×10 割－267,000 円）×1％＝
90,772.4 円≒90,772－患負 5,000 円＝85,772 円
法 52 高額 133,424 点×3 割－90,772 円＝309,500 円
患者負担 5,000 円
食事・生活療養費
保険
法 52
患者負担
＜自己負担上限額管理票＞
（省略）
59,520 円－24,180 円＝35,340 円
24,180 円
0円
事例２３法別 54+法別 88（通院負担あり）＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル子（法別 88131×××,88134×××通院負担あり（200 円）
）との
併用＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
8 8 1 3 14 ×××
保
公受①
記
険
号
・
者
特記事項
保険医
30　区オ
療機関
10,200
公②
10,200
７
番号
（
名　称
診
療
開
始
日
公①
家外
A病院
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
請　求
６
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
10,200
３併
給付
割合
号
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
番
公受②
氏
名
職務上の事由
１医科１国保３
－
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
4,400
円
点
点
800
点※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
円※
転
帰
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【B 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
公費①
公費②
54136015
8 8 1 3 14 ×××
保
公受①
記
険
号
・
者
番
３併
６
特記事項
保険薬
30　区オ
局の所
７
番号
B薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
家外
給付
割合
号
公受②
氏
名
職務上の事由
４調剤１国保３
－
点数表番号
請　求
保険
4,000
公①
4,000
公②
4,000
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
4
回
公
②
4
回
一部負担金額
円
点
点
600
円
点
点
点
点
点
0
円
点
点
点
点
時間外等加算
4
公
①
点
点 ※
決　定
保
険
調剤薬局は一部負担金を徴収しない
点
薬　学　管　理　料
点
A 病院総医療費 10,200 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200 点×7 割＝71,400 円
法 54
10,200 点×3 割－公①患負 4,400 円＝26,200 円
法 88
公①患負 4,400 円－公②患負 800 円＝3,600 円
公①患者負担
0円
公②患者負担
800 円
B 薬局総医療費 4,000 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
4,000 点×7 割＝28,000 円
法 54
4,000 点×3 割－公①患負 600 円＝11,400 円
法 88
公①患負 600 円－公②患負 0 円＝600 円
公①患者負担
0円
公②患者負担
0円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月5日
1月6日
1月6日
1月7日
1月7日
1月8日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
Ａ病院
Ｂ薬局
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
10,000円
15,000円
20,000円
7,000円
50,000円
8,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月5日
指定医療機関名
確認印
B薬局
印
事例２４法別 54+法別 88（通院負担あり）＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
同日に A 病院（指定医療機関）
・B クリニック（指定医療機関）
・C 薬局を受診
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル子（法別 88131×××,88134×××通院負担あり（200 円）
）との
併用＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
－
公費①
公費②
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
54136015
8 8 1 3 14 ×××
１医科１国保３
－
保
公受①
記
号
・
特記事項
保険医
30　区オ
療機関
10,200
10,200
公②
家外
７
A病院
（
診
療
開
始
日
公①
６
号
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
請　求
３併
給付
割合
号
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
10,200
番
番
の所在
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
者
公受②
氏
名
職務上の事由
険
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
4,400
円
点
点
800
点※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
円※
転
帰
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【B クリニック】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
－
－
公費①
公費②
54136015
8 8 1 3 14 ×××
公受①
険
者
特記事項
保険医
30　区オ
療機関
地及び
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
5,400
公①
5,400
5,400
公②
７
Bクリニック
の所在
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
請　求
家外
給付
割合
号
公受②
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
番
記号・番号
氏
名
職務上の事由
１医科１国保３３併６
保
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
600
円
点
点
600
円※
点※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
4
日
4
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【C 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
－
公費①
公費②
5 4 1 3 6 0 1 5 公受①
8 8 1 3 14 ××× 公受②
険
者
番
特記事項
保険薬
30　区オ
局の所
７
C薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
家外
給付
割合
号
記号・番号
氏
名
職務上の事由
４調剤１国保３３併６
保
点数表番号
請　求
保険
4,000
公①
4,000
公②
4,000
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
4
回
公
②
4
回
一部負担金額
円
点
点
0
円
点
点
点
点
点
0
円
点
点
点
点
時間外等加算
4
公
①
点
点※
決　定
保
険
点
調剤薬局は一部負担金を徴収しない
薬　学　管　理　料
点
A 病院総医療費 10,200 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200 点×7 割＝71,400 円
法 54
10,200 点×3 割－公①患負 4,400 円＝26,200 円
法 88
公①患負 4,400 円－公②患負 800 円＝3,600 円
公①患者負担
0円
公②患者負担
800 円
B クリニック総医療費 5,400 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
5,400 点×7 割＝37,800 円
法 54
5,400 点×3 割－公①患負 600 円＝15,600 円
法 88
公①患負 600 円－公②患負 600 円＝0 円
公①患者負担
0円
公②患者負担
600 円
C 薬局総医療費 4,000 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
4,000 点×7 割＝28,000 円
法 54
4,000 点×3 割＝12,000 円
法 88
0円
公①患者負担
0円
公②患者負担
対象外
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月5日
1月5日
1月6日
1月6日
1月6日
1月7日
1月7日
1月7日
1月8日
1月8日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂクリニック
C薬局
Ａ病院
Ｂクリニック
C薬局
Ａ病院
Ｂクリニック
C薬局
Ａ病院
Ｂクリニック
C薬局
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
15,000円
10,000円
10,000円
12,000円
15,000円
20,000円
13,000円
7,000円
50,000円
14,000円
8,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月5日
指定医療機関名
確認印
Bクリニック
印
事例２５法別 54+法別 88（通院負担あり）分点数あり＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
同日に A 病院（指定医療機関）
・B クリニック（指定医療機関）
・C 薬局を受診
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル子（法別 88131×××,88134×××通院負担あり（200 円）
）との
併用＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【A 病院】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
－
１医科１国保３３併６
－
公費①
公費②
54136015
8 8 1 3 14 ×××
保
公受①
者
特記事項
保険医
30　区オ
療機関
地及び
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
公①
8,000
7,200
公②
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
4,400
円
点
点
800
点※
15,200
７
A病院
の所在
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
請　求
家外
給付
割合
号
公受②
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
番
記号・番号
氏
名
職務上の事由
険
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
円※
転
帰
4
日
3
日
1
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【B クリニック】
都道府医療機関コード
診療報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
（医科入院外）
－
－
公費①
公費②
54136015
8 8 1 3 14 ×××
公受①
険
者
特記事項
保険医
30　区オ
療機関
地及び
（
名　称
(1)
傷 (2)
病
名 (3)
診
療
開
始
日
6,900
公①
5,400
公②
1,500
７
Bクリニック
の所在
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
請　求
家外
給付
割合
号
公受②
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　保険
番
記号・番号
氏
名
職務上の事由
１医科１国保３３併６
保
決　定
点
一部負担金額
円
点
点
600
円
点
点
800
円※
点※
(1)
年　月　日
(2)
年　月　日
(3)
年　月　日
高額療養費
転
帰
4
日
3
日
1
日
点 ※ 公費負担点数
点
治ゆ死亡中止
円 ※ 公費負担点数
床）
保
険
診
療
公
実
①
日
数
公
②
【C 薬局】
都道府薬局コード
調剤報酬明細書
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
公費①
公費②
54136015
8 8 1 3 14 ×××
保
公受①
記
険
号
・
者
番
番
３併
６
特記事項
保険薬
30　区オ
局の所
７
号
C薬局
在地及
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　び名称
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
保険医
療機関
保
険
医
氏
名
の所在
地及び
名称
都道府
県番号
点数表番号
請　求
保険
5,400
公①
4,000
1,400
公②
家外
給付
割合
号
公受②
氏
名
職務上の事由
４調剤１国保３
－
1.
2.
3.
4.
5
受
付
回
数
6.
7.
8.
9.
10.
医療機関コード
調剤基本料
回
3
回
公
②
1
回
一部負担金額
円
点
点
0
円
点
点
点
点
点
0
円
点
点
点
点
時間外等加算
4
公
①
点
点 ※
決　定
保
険
調剤薬局は一部負担金を徴収しない
点
薬　学　管　理　料
点
A 病院総医療費 15,200 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
15,200 点×7 割＝106,400 円
法 54
8,000 点×3 割－公①患負 4,400 円＝19,600 円
法 88
7,200 点×3 割＋公①患負 4,400 円－公②患負 800 円＝25,200 円
公①患者負担
0円
公②患者負担
800 円
B クリニック総医療費 6,900 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
6,900 点×7 割＝48,300 円
法 54
5,400 点×3 割－公①患負 600 円＝15,600 円
法 88
1,500 点×3 割＋公①患負 600 円－公②患負 800 円＝4,300 円
公①患者負担
0円
公②患者負担
800 円
C 薬局総医療費 5,400 点
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
5,400 点×7 割＝37,800 円
法 54
4,000 点×3 割＝12,000 円
法 88
1,400 点×3 割＝4,200 円
公①患者負担
0円
公②患者負担
対象外
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月5日
1月5日
1月6日
1月6日
1月6日
1月7日
1月7日
1月7日
1月8日
1月8日
1月8日
指定医療機関名
Ａ病院
Ｂクリニック
C薬局
Ａ病院
Ｂクリニック
C薬局
Ａ病院
Ｂクリニック
C薬局
Ａ病院
Ｂクリニック
C薬局
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
15,000円
10,000円
8,000円
12,000円
15,000円
20,000円
13,000円
7,000円
30,000円
14,000円
8,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月5日
指定医療機関名
確認印
Bクリニック
印
事例２６法別 54 歯科＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 10,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 歯科クリニック】
診療報酬明細書
平成　27年　1月分
（歯科）
－
公費
54136015
都道府医療機関コード
県番号
１３
－
保
受給者番号
記
特記事項
氏
名
届　出
28区ウ
３歯科１国保２
険
号
者
・
番
７
A歯科クリニック
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
本外
保険医
の所在
職務上の事由
２
番号
療機関
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　２併
給付
割合
号
名　称
診　療
開始日
傷
病
名
部
位
診　療
実日数
転　帰
公費分
点　数
摘
要
点
請求
決定
3,000
患者負担額
（公費）
高額療養費
点
※
※
円
1日（
治　ゆ
死　亡
日）
中　止
1,500
合計
決定
年　月　日
点
※
円一部負担
金額
円
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
1,500 点×7 割＝10,500 円
法 54
1,500 点×3 割－公①患負 3,000 円＝1,500 円
患者負担
3,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
10,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
指定医療機関名
Ａ歯科クリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
15,000円
3,000円
自己負担の累計額（月額）
3,000円
徴収印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
指定医療機関名
点
確認印
事例２７法別 54 歯科＜70 歳以上（誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者）
（患者負担 2 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 10,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 歯科クリニック】
診療報酬明細書
平成　27年　1月分
（歯科）
－
公費
54136015
都道府医療機関コード
県番号
１３
－
保
受給者番号
記
特記事項
氏
名
届　出
18一般
３歯科１国保２
険
号
者
・
番
A歯科クリニック
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
８
保険医
の所在
職務上の事由
８高外一
番号
療機関
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　２併
給付
割合
号
名　称
診　療
開始日
傷
病
名
部
位
診　療
実日数
転　帰
公費分
点　数
摘
要
点
請求
決定
4,000
患者負担額
（公費）
高額療養費
点
※
※
円
1日（
治　ゆ
死　亡
日）
中　止
2,000
合計
決定
年　月　日
点
※
円一部負担
金額
円
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
2,000 点×8 割＝16,000 円
法 54
2,000 点×2 割－公①患負 4,000 円＝0 円
患者負担
2,000 点×2 割＝4,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
10,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
指定医療機関名
Ａ歯科クリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
20,000円
4,000円
自己負担の累計額（月額）
4,000円
徴収印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
指定医療機関名
点
確認印
事例２８法別 54 歯科＜75 歳以上（後期高齢者）
（患者負担 1 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【A 歯科クリニック】
診療報酬明細書
平成　27年　1月分
（歯科）
－
公費
54136015
都道府医療機関コード
県番号
１３
－
保
受給者番号
記
特記事項
氏
名
届　出
19低所
３歯科３後期２
険
号
者
・
番
A歯科クリニック
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
９
保険医
の所在
職務上の事由
８高外一
番号
療機関
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　２併
給付
割合
号
名　称
診　療
開始日
傷
病
名
部
位
診　療
実日数
転　帰
公費分
点　数
摘
要
点
請求
決定
2,000
患者負担額
（公費）
高額療養費
点
※
※
円
1日（
治　ゆ
死　亡
日）
中　止
2,000
合計
決定
年　月　日
点
※
円一部負担
金額
円
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
2,000 点×9 割＝18,000 円
法 54
2,000 点×1 割－公①患負 2,000 円＝0 円
患者負担
2,000 点×1 割＝2,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
指定医療機関名
Ａ歯科クリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
20,000円
2,000円
自己負担の累計額（月額）
2,000円
徴収印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
指定医療機関名
点
確認印
事例２９法別 54+法別 80（住民税課税者）歯科＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 歯科クリニック】
診療報酬明細書
平成　27年　1月分
（歯科）
－
公費
54135017
都道府医療機関コード
県番号
１３
－
保
受給者番号
記
特記事項
氏
名
届　出
28区ウ
３歯科１国保３
険
号
者
・
番
名　称
診　療
開始日
傷
病
名
部
位
摘
要
７
A歯科クリニック
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
本外
保険医
の所在
職務上の事由
２
番号
療機関
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　３併
給付
割合
号
診　療
実日数
転　帰
第二公費負担者番号８０１３６×××，第二受給者番号×××××××，
第二患者負担額２，８００円
公費分
点　数
点
請求
決定
5,000
患者負担額
（公費）
高額療養費
点
※
円
4日（
治　ゆ
死　亡
日）
中　止
10,200
合計
決定
年　月　日
点
※
円一部負担
金額
※
円
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200 点×7 割＝71,400 円
法 54
10,200 点×3 割－公①患負 5,000 円＝25,600 円
法 80
公①患負 5,000 円－公②患負 2,800 円＝2,200 円
患者負担
2,800 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ歯科クリニック
Ａ歯科クリニック
Ａ歯科クリニック
Ａ歯科クリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
20,000円
50,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
点
指定医療機関名
確認印
A歯科クリニック
印
事例３０法別 54+法別 80（住民税非課税者）歯科＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税非課税者）との併用＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【A 歯科クリニック】
診療報酬明細書
平成　27年　1月分
（歯科）
－
公費
54136015
都道府医療機関コード
県番号
１３
－
保
受給者番号
記
特記事項
氏
名
届　出
30区オ
３歯科１国保３
険
号
者
・
番
７
A歯科クリニック
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
本外
保険医
の所在
職務上の事由
２
番号
療機関
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　３併
給付
割合
号
名　称
診　療
開始日
傷
病
名
部
位
診　療
実日数
転　帰
第二公費負担者番号８０１３７×××，第二受給者番号×××××××
摘
要
公費分
点　数
点
請求
決定
5,000
患者負担額
（公費）
高額療養費
点
※
円
4日（
治　ゆ
死　亡
日）
中　止
10,200
合計
決定
年　月　日
点
※
円一部負担
金額
※
円
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
10,200 点×7 割＝71,400 円
法 54
10,200 点×3 割－公①患負 5,000 円＝25,600 円
法 80
公①患負 5,000 円
患者負担
0円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
指定医療機関名
Ａ歯科クリニック
Ａ歯科クリニック
Ａ歯科クリニック
Ａ歯科クリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
20,000円
50,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
点
指定医療機関名
確認印
A歯科クリニック
印
事例３１法別 54+法別 80（住民税課税者）歯科＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
他病院（指定医療機関）で月額自己負担累計額 4,400 円となり、月額自己負担上限まで残り 600 円で B 歯科クリニ
ックを受診
B 歯科クリニックの請求例
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【B 歯科クリニック】
診療報酬明細書
平成　27年　1月分
（歯科）
－
都道府医療機関コード
県番号
１３
－
公費
保
5 4 1 3 5 0 1 7 受給者番号
記
特記事項
氏
名
届　出
28区ウ
３歯科１国保３
険
号
者
・
番
名　称
診　療
開始日
傷
病
名
部
位
摘
要
７
B歯科クリニック
地及び
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
本外
保険医
の所在
職務上の事由
２
番号
療機関
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　３併
給付
割合
号
診　療
実日数
転　帰
第二公費負担者番号８０１３６×××，第二受給者番号×××××××，
第二患者負担額６００円
公費分
点　数
点
請求
決定
600
患者負担額
（公費）
高額療養費
点
※
※
円
1日（
治　ゆ
死　亡
日）
中　止
1,000
合計
決定
年　月　日
点
※
円一部負担
金額
円
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
1,000 点×7 割＝7,000 円
法 54
1,000 点×3 割－公①患負 600 円＝2,400 円
法 80
公①患負 600 円－公②患負 600 円＝0 円
患者負担
600 円
自己負担額の累計額が 4,400 円のため、負担上限月額
5,000 円との差額である 600 円を患者が負担する
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月6日
指定医療機関名
Ａ病院
B歯科クリニック
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月6日
点
指定医療機関名
確認印
B歯科クリニック
印
事例３２法別 54 訪問看護ステーション＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）＜限度額 10,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 訪問看護ステーション】
訪問看護療養費明細書
－
公費①
54136015
公費②
都道府訪問看護ステーションコード
県番号
１３
平成　27年　1月分
－
保
公受①
記
険
号
者
・
番
６訪問１国保２
番
２併
２
本外
給付
割合
号
７
号
公受②
訪問看
氏
名
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　特記
護ステ
28　区ウ
ーショ
職務上の事由
A訪問看護ステーション
ンの所
訪問した住所
在地及
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
び名称
訪問開始
保
険
実
日 ①
年　月　日
時　分
年月日時刻
午後
数
訪問終了
1軽快　2施設　3医療機関　4死亡　5その他（　） ②
の状況
心
身
の
状
態
年　月　日
年月日
訪問終了
1
主
た
2
る
3
傷
病基準告示第2の1に規定する疾病等の有無
1　別表7　2　別表8　3　無
名
1　人工呼吸器使用の状態　2　気管カニューレ仕様の状態　3　真皮を越える褥瘡の状態
請　求
保険
55,000
55,000
公①
公②
決　定
時刻
死亡の状況
円
負担金額
円※
円
10,000
円※
円
円※
午前
4
日
4
日
日
年　月　日　午前・午後　時　分
場所 1　自宅　2　施設　3　病院　4　診療所　5　その他　（　）
※高額療養費
円
円 ※ 公費負担金額
円
円 ※ 公費負担金額
円
備　考
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
55,000 円×0.7 割＝38,500 円
法 54
55,000 円×0.3 割－公①患負 10,000 円＝6,500 円
患者負担
10,000 円
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
訪問看護療養費明細書
－
受給者番号
公費①
10,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月9日
1月14日
1月21日
指定医療機関名
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
医療費総額（10割分）
自己負担額
15,000円
5,000円
25,000円
10,000円
3,000円
1,000円
5,000円
1,000円
自己負担の累計額（月額）
3,000円
4,000円
9,000円
10,000円
徴収印
印
印
印
印
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月21日
指定医療機関名
確認印
Ａ訪問看護ステーション
印
5
公費②
氏
名
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　訪問した住所
職務上の事由
心
身
の
状
態
1
主
た
2
る
3
傷
病基準告示第2の1に規定する疾病等の有無
名
1　人工呼吸器使用の状態　2　気管カニューレ仕様の状態　請　求
保険
55,000
円 ※
事例３３法別 54+法別 80（住民税課税者）訪問看護ステーション＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税課税者）との併用＜限度額 5,000 円（一般所得Ⅰ）＞
【A 訪問看護ステーション】
訪問看護療養費明細書
－
公費①
公費②
都道府訪問看護ステーションコード
県番号
１３
平成　27年　1月分
54135017
8 0 1 3 6 ×××
－
保
公受①
記
険
号
者
・
番
６訪問１国保３
番
３併
２
本外
給付
割合
号
７
号
公受②
訪問看
氏
名
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　特記
護ステ
28　区ウ
ーショ
職務上の事由
A訪問看護ステーション
ンの所
訪問した住所
在地及
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
び名称
訪問開始
保
険
実
日 ①
年　月　日
時　分
年月日時刻
午後
数
訪問終了
1軽快　2施設　3医療機関　4死亡　5その他（　） ②
の状況
心
身
の
状
態
年　月　日
年月日
訪問終了
1
主
た
2
る
3
傷
病基準告示第2の1に規定する疾病等の有無
1　別表7　2　別表8　3　無
名
1　人工呼吸器使用の状態　2　気管カニューレ仕様の状態　3　真皮を越える褥瘡の状態
請　求
保険
102,000
102,000
102,000
公①
公②
時刻
死亡の状況
4
日
4
日
4
日
年　月　日　午前・午後　時　分
場所 1　自宅　2　施設　3　病院　4　診療所　5　その他　（　）
円
負担金額
円
円※
円
円
円
5,000
2,800
円 ※ 公費負担金額
円※
円 ※ 公費負担金額
円
円※
決　定
午前
※高額療養費
備　考
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
102,000 円×0.7 割＝71,400 円
法 54
102,000 円×0.3 割－公①患負 5,000 円＝25,600 円
法 80
公①患負 5,000 円－公②患負 2,800 円＝2,200 円
患者負担
2,800 円
訪問看護療養費明細書
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
－
公費①
受診者名
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月9日
1月14日
1月21日
指定医療機関名
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
20,000円
50,000円
4,400円
600円
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
徴収印
印
印
印
印
氏
名
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　訪問した住所
職務上の事由
心
身
の
状
態
1
主
た
2
る
3
傷
病基準告示第2の1に規定する疾病等の有無
名
1　人工呼吸器使用の状態　2　気管カニューレ仕様の状態　上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月9日
5
公費②
請　求
指定医療機関名
確認印
Ａ訪問看護ステーション
印
保険
55,000
円 ※
事例３４法別 54+法別 80（住民税非課税者）訪問看護ステーション＜70 歳未満（患者負担 3 割）＞
特定医療費（指定難病）
（法別 54）とマル障（法別 80 住民税非課税者）との併用＜限度額 5,000 円（低所得Ⅱ）＞
【A 訪問看護ステーション】
訪問看護療養費明細書
－
公費①
公費②
都道府訪問看護ステーションコード
県番号
１３
平成　27年　1月分
54136015
8 0 1 3 7 ×××
－
保
公受①
記
険
号
者
・
番
６訪問１国保３
番
３併
２
本外
給付
割合
号
７
号
公受②
訪問看
氏
名
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　・　生　特記
護ステ
30　区オ
ーショ
職務上の事由
A訪問看護ステーション
ンの所
訪問した住所
在地及
1職務上　2下船後3月以内　3通勤災害
び名称
訪問開始
保
険
実
日 ①
年　月　日
時　分
年月日時刻
午後
数
訪問終了
1軽快　2施設　3医療機関　4死亡　5その他（　） ②
の状況
心
身
の
状
態
年　月　日
年月日
訪問終了
1
主
た
2
る
3
傷
病基準告示第2の1に規定する疾病等の有無
1　別表7　2　別表8　3　無
名
1　人工呼吸器使用の状態　2　気管カニューレ仕様の状態　3　真皮を越える褥瘡の状態
請　求
保険
102,000
102,000
102,000
公①
公②
時刻
死亡の状況
4
日
4
日
4
日
年　月　日　午前・午後　時　分
場所 1　自宅　2　施設　3　病院　4　診療所　5　その他　（　）
円
負担金額
円
円※
円
5,000
円 ※ 公費負担金額
円
円※
円
円 ※ 公費負担金額
円
円※
決　定
午前
※高額療養費
備　考
＜各医療費の請求（負担）金額＞
保険
102,000 円×0.7 割＝71,400 円
法 54
102,000 円×0.3 割－公①患負 5,000 円＝25,600 円
法 80
公①患負 5,000 円
患者負担
0円
訪問看護療養費明細書
－
特定医療費（指定難病）
平成　27年　1月分　自己負担上限額管理票
受診者名
公費①
受給者番号
5,000 円
月額自己負担上限
日付
1月5日
1月9日
1月14日
1月21日
指定医療機関名
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
Ａ訪問看護ステーション
医療費総額（10割分）
自己負担額
22,000円
10,000円
20,000円
50,000円
4,400円
600円
5
公費②
自己負担の累計額（月額）
4,400円
5,000円
氏
名
職務上の事由
徴収印
印
印
印
印
1男　2女　1明　2大　3昭　4平　・　訪問した住所
心
身
の
状
態
1
主
た
2
る
3
傷
病基準告示第2の1に規定する疾病等の有無
名
1　人工呼吸器使用の状態　2　気管カニューレ仕様の状態　請　求
保険
上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付
1月9日
指定医療機関名
確認印
Ａ訪問看護ステーション
印
55,000
円 ※
＜お問い合わせ先＞
東京都国民健康保険団体連合会
企画事業部管理課管理係
０３－６２３８－０３２１

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