役員等利益相反申告書 日本救急医学会 代表理事 行岡 哲男 殿 私の過去１年間における利益相反に関する事実関係について、以下の通り申告いたします。 提出日：平成 年 月 日 所属（機関・教室／診療科）名： 申告者氏名（自署）： ㊞ 本学会での役職・委員会など名称（該当する箇所にチェックして下さい。複数可） □ 理事 □ 監事 □ 学術集会会長 □ 委員会委員長 □ 作業部会委員長 □ 特定委員会委員（編集委員会、倫理委員会、保険委員会、利益相反管理委員会） 項目 （１）役員・顧問職等の報酬 該当の状況 該当の有る場合、企業名などを記載 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間 100 万円以上 （２）株式の利益 有 ・ 無 1 つの企業から年間 100 万円以上，あるいは当該株式の 5％以上保有 （３）特許使用料など 有 ・ 無 1 つにつき年間 100 万円以上 （４）講演料など 有 ・ 無 1 つの企業・団体からの年間合計 5０万円以上 （５）原稿料など 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間合計 5０万円以上 （６）研究費・助成金などの総額 有 ・ 無 企業・団体から１つの臨床研究に支払われた年間総額が 100 万円以上 （７）奨学（奨励）寄付などの総額 1 つの企業・団体から、１名の研究代表者に支払われた年間総額が 有 ・ 無 100 万円以上 （８）その他（旅費・贈答品などの受領） 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間 5 万円以上 （なお、記入余白に不足を生じる場合、および本人と生計を一にする配偶者および一親等親族に ついては、役員等利益相反申告書別紙に記載のうえ、本書式に添付して提出して下さい。 ） 役員等利益相反申告書（別紙） 提出日：平成 年 月 日 申告者氏名： ＜申告事項＞ １ 役員・顧問職等の報酬（１つの企業・団体から年間 100 万円以上） ２ 株式の利益（１つの企業から年間 100 万円以上、あるいは当該株式の 5%以上保有） ３ 特許使用料など（１つにつき年間 100 万円以上） ４ 講演料など（１つの企業・団体からの年間合計 50 万円以上） ５ 原稿料など（１つの企業・団体から年間合計 50 万円以上） ６ 研究費・助成金などの総額（企業・団体から１つの臨床研究に支払われた年間総額が 100 万円以上） ７ 奨学（奨励）寄付などの総額（１つの企業・団体から１名の研究代表者に支払われた 年間総額が 100 万円以上） ８ その他（旅費・贈答品などの受領）（１つの企業・団体から年間 5 万円以上） 上記から該当する項目番号を明記し、該当者・該当の状況を記載して下さい。 項目番号 該当者 （本人でなければ氏名・続柄） 該当の状況（企業・団体名など）
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