ドリーム21子ども文化祭 出 演 応 募 用 紙 申込日 平成2７年 月 日 ふりがな 出演グループ名 ふりがな 代 表 者 名 ※ 出演グループの代表が中学生以下の場合、指導者か保護者の名前をお書きください 〠 代 表 者 住 所 連 絡 先 ☎ （ ） FAX （ ） 携帯電話 Eメール 主な活動場所 （所属団体） 例；バイオリン演奏・ジャズダンス・科学実験など 発 表 の 内 容 出 演 者 数 幼 児 名 中学生 名 小学生 名 高校生 名 合計 名 無 ・ 有 (有る場合のみ簡単に大きさや個数などお書きください。) 大道具等の有無 発 表 時 間 ( ) ３０分 ・ ６０分 どちらか希望の時間に○を付けてください。 （５,０００円） （１０,０００円） 発表時間は変更になる場合があります。 備 考 東大阪市立児童文化スポーツセンター 受 付 日 平成2７年 月 日 〒578-0923 東大阪市松原南2-7-21 TEL 072-962-0211 FAX 072-962-0810 受付番 号 担当者名 主催：東大阪市立児童文化スポーツセンター
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