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中央工学校附属日本語学校入学願書〔短期コース〕
氏名
Name
□ 男 Male
□ 女 Female
アルファベット氏名
Name in Alphabet
写真 PHOTO
最近３か月以内に
写した上半身正面
脱帽のものに限る
３cm×４cm
E-mail
国籍
Nationality
在留資格
Visa
生年月日
Date of Birth
年
Year
住所･電話（本国） Add.
Address and Tel
in your country Tel
月
Month
(
日出生地
Day Place of Birth
保護者
氏名･住所・電話
Parent Name･Add.･Tel
)
学校名
最終学歴
Last School
発行日
Date of Issue
年
Year
職歴・その他
Occupation Career
Name of Company
Name
Add.
Tel
(
)
Name of School
在学期間 Period of Attendance
自 From
年
至 To
年
発行機関
Issuing Authority
日有効期限
年
Day Date of expiry
Year
Expiration
旅券番号
Passport Number
職場名
□ 未婚 Single
□ 既婚 Married
月
Month
職種 Type of Business
期間
月
Month
年
年
Previous Study of Japanese
機関名 Name of Institution
□ 有る YES
所在地 Location
日本語能力試験
Japanese Language Proficiency Test
日本留学試験(日本語)
ＥＪＵ
学習期間 Period
年
月
～
年
月
級 Grade
□書ける
□YES
□有る YES [
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
From Year
入寮希望
dormitory
入寮希望者のみ夕食有無
Dinner
月
Month
日
Day
□YES (□SINGLE □ TWIN)
□ NO
□ なし
□ NO
Ｔｏ
年
Year
出迎え
PICK UP
布団レンタル
Bedclothes
Ｉ hereby declare that the statement given above is are true and correct．
Date
年
月
日
Year
Month
Day
□話せる
□YES
□話せない
□ NO
□無い NO
在留目的
Purpose of stay
以上の記載内容は事実と相違ありません。
＊作成年月日
点数
Mark
回 times]
～
□ あり (□個室 □２人部屋) □ なし
□ あり
□ YES
時間 Hours
在留資格
Visa Status
年
学習予定期間
Period of Study
総学習時間 Total Study Time
日常会話
daily conversation
出国年月日
Date of Departure
日
日
記述 Writing
□書けない
□ NO
在日歴（来日回数） Previous Stay in Japan
月
月
□ 無い NO
□ 不合格
□ Failure
点数（記述以外合計）
Total mark except writing
ひらがな・カタカナ
Writing Hiragana and Katakana
入国年月日
Date of Entry
□ 合格
□ Pass
日
Day
Period of Employment
自 From
至 To
日本語学習歴
年数
Year 年
Ｙｅａｒs
月
月
本人署名
Signature of applicant
月
Month
□
□
□
□
あり
YES
あり
YES
日
Day
□
□
□
□
なし
NO
なし
NO

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